ÉNONCÉ ET QUESTIONS

L’épouse de Marcel, 57 ans, appelle leur médecin le 7 janvier car il présente une asthénie intense associée à une toux, une fièvre élevée à 40°C avec des frissons. Il se plaint également, d’un catarrhe nasal, de céphalées avec photophobie et de courbatures généralisées. Les symptômes sont apparus brusquement la veille au soir. Il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour et a une surconsommation d’alcool. Il présente un surpoids : 97 kg pour 1,75 m. On ne note pas d’autres antécédents médicaux. Deux collègues de Marcel étaient en arrêt maladie la veille de l’appel pour des grippes.

QUESTION n°1 : Quels sont les éléments cliniques et épidémiologiques en faveur de l’origine grippale de ce syndrome ?

RÉPONSE N°1 : Syndrome pseudogrippal franc d’apparition brusque, notion d’épidémie hivernale chez un sujet en bonne santé.

QUESTION N°2 : Le médecin appelé appartient aux Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG) et dans ce cadre doit confirmer biologiquement son diagnostic clinique.
Quel est le prélèvement de choix à réaliser ?
Quels sont les examens biologiques permettant de confirmer le diagnostic de grippe ?

RÉPONSE N°2 :
-  Aspiration nasale.
-  Recherche d’antigènes viraux par immunofluorescence ou test immuno-enzymatique rapide sur l’échantillon biologique.
-  Recherche du génome viral par biologie moléculaire.
-  Culture virale sur cellules in vitro, historiquement sur œufs embryonnés et hémadsorption.
-  Le diagnostic indirect par sérologie ne présente que peu d’intérêt ici, il est utilisé en diagnostic rétrospectif.

QUESTION N°3 : La souche virale identifiée chez Marcel a été typée dans un but épidémiologique. Elle est nommée : A/Moscow/10/99/H3N2. Expliciter cette nomenclature.

RÉPONSE N°3 : Il s’agit d’un virus influenza du type A possédant une hémagglutinine de sous-type 3 associée à une neuraminidase de sous-type 2. Comme son nom l’indique, cette souche a été isolée pour la première fois à Moscou en 1999.

QUESTION N°4 : Quels sont les deux grands types de modifications génétiques subis par le virus grippal et leurs conséquences épidémiologiques ?

RÉPONSE N°4 : Les glissements antigéniques provoqués par des mutations ponctuelles modifient légèrement la structure des neuraminidases et hémagglutinines virales. Ces modifications sont responsables des épidémies hivernales annuelles. Les cassures antigéniques provoquées par des réassortiments (échanges de segments génomiques) induisent un changement complet de l’hémagglutinine et/ou de la neuraminidase. Elles sont responsables des pandémies.

QUESTION N°5 : Du repos et un traitement symptomatique sont prescrits à Marcel. Après 7 jours d’évolution, une fièvre à 38°c et une toux productive persistent. L’auscultation est en faveur d’une surinfection bronchopulmonaire.
Quels sont les germes pouvant être impliqués ?

RÉPONSE N°5 : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae...

QUESTION N°6 : Mauricette, la belle-mère de Marcel, 94 ans, habite chez lui. Elle est atteinte d’une insuffisance cardiaque bien compensée actuellement. Elle n’a malheureusement pas été vaccinée contre la grippe cette année.
Quels sont les sujets pour lesquels la vaccination grippale est vivement recommandée ?

RÉPONSE N°6 : Sujets de plus de 65 ans, sujets porteurs d’une affection chronique (bronchitiques chroniques, asthmatiques, cardiaques, insuffisants rénaux, diabétiques), les immuno- déprimés, les femmes enceintes, les personnels de santé.

QUESTION N°7 : Devant le risque important de contamination par le virus grippal et l’état de santé de Mauricette, le médecin décide de lui prescrire un traitement antigrippal. Quelles sont les molécules disponibles et leurs mécanismes d’action ?

RÉPONSE N°7 : Amantadine : inhibiteur de la décapsidation du virus (bloque l’activité de canal ionique de la protéine virale M2). Actif uniquement sur le virus influenza A, actif essentiellement en prophylaxie post-exposition.
Oseltamivir et zanamivir : inhibiteurs de la libération virale par blocage du site catalytique de la neuraminidase virale. Actif sur les virus A et B, actif en prophylaxie post-exposition et en thérapeutique.