ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Madame V., 58 ans, suivie pour cirrhose d’origine alcoolique, est admise aux urgences pour douleurs épigastriques intenses accompagnées de vomissements.
Madame V. présente un état d’ébriété important, une tension artérielle à 105/65 mm Hg et une tachycardie
Un bilan biologique demandé par l’interne de garde donne les résultats suivants :
Pl Sodium : 140 mmol/L
Pl Potassium : 2,9 mmol/L
Pl Chlorure : 93 mmol/L
Pl CO₂total : 34 mmol/L
Pl Protéines : 82 g/L
Pl Urée : 19,0 mmol/L
Pl Créatinine : 122 μmol/L
Pl Glucose : 5,2 mmol/L
Pl Osmolalité : 330 mOsm/kg d’eau
Se ALAT : 60 UI/L
Se ASAT : 80 UI/L
Se Amylase : 750 UI/L
Alcoolémie : 1,0 g/L

Le clinicien diagnostique une pancréatite aiguë et le traitement suivant est instauré :
-  PLASMION® en perfusion : 1 L/24 h.
-  Aspiration gastrique.
-  Suppression de toute nutrition entérale.
-  Mise en route d’une nutrition parentérale hypercalorique et hyperprotidique totale.
-  Morphine : 2 mg I.V. à renouveler après 4 heures si nécessaire.

QUESTION N°1 : Quelles sont les origines des pancréatites aiguës ?
Quelle est celle qui peut être retenue chez Madame V. ?

RÉPONSE N°1 : Deux principales origines : lithiase biliaire et alcoolisme (souvent secondaire à une ingestion aiguë et importante d’alcool). Cette dernière cause est à envisager chez Madame V. (cirrhose d’origine alcoolique, alcoolémie élevée). Autres origines : hypertriglycéridémie, hypercalcémie, interventions chirurgicales, infections, médicaments (exemple : antirétroviraux).

QUESTION N°2 : Dans quelles circonstances pathologiques, autre que la pancréatite aiguë, observe-t-on une hyperamylasémie ?

RÉPONSE N°2 : Macroamylasémie : complexe circulant associant une macromolécule (exemple : immunoglobuline) et l’amylase (iso-enzyme pancréatique ou de type salivaire)
Atteinte des glandes salivaires (oreillons).
Cancers bronchiques, ovariens.
Insuffisance rénale.

QUESTION N°3 : Quel examen biologique complémentaire doit être réalisé pour préciser l’origine pancréatique de l’hyperamylasémie ?

RÉPONSE N°3 : Lipasémie

QUESTION N°4 : Préciser, chez Madame V., la nature et l’origine :
-  des troubles hydro-électrolytique et acido-basique,
-  de l’atteinte rénale.

RÉPONSE N°4 : Troubles hydro-électrolytique et acido-basique consécutifs aux vomissements à l’origine d’une perte en eau, sodium, potassium et acide chlorhydrique.
La perte en eau provoque une déshydratation extracellulaire (DEC) objectivée par l’hyperprotidémie et certains signes cliniques caractéristiques d’une DEC (hypotension tachycardie) ,
La valeur de l’osmolalité calculée globale (2 Na + urée + glucose correspondent à environ 304 mosm/kg d’eau) est bien inférieure à celle de l’osmolalité mesurée (330 mosm/kg d’eau ; valeurs usuelles : 295-310 mosm/kg d’eau) ; le trou osmolaire observé (26 mosm/kg d’eau) ayant pour origine l’éthanol (1 g/L = 22 mosm/kg d’eau). L’urée et l’éthanol n’interviennent pas dans la tonicité et comme la natrémie et la glycémie sont normales, on peut supposer qu’il n’y a pas de déshydratation intracellulaire (DIC).
Les pertes digestives d’acide chlorhydrique provoquent une alcalose métabolique (le CO₂ total est augmenté, mais il manque le pH sanguin pour éliminer une acidose respiratoire).
L’hypokaliémie a pour origine les pertes digestives, l’alcalose métabolique (transfert cellulaire avec les protons) et l’hyperaldostéronisme secondaire à la DEC (réabsorption tubulaire de sodium et perte de potassium).
L’insuffisance rénale observée est modérée (créatininémie à 122μmol/L). Elle est probablement aiguë et d’origine fonctionnelle (lRAF) car l’élévation plasmatique de l’urée est plus importante que celle de la créatinine, mais il faudrait les paramètres urinaires pour le confirmer. L’IRAF est consécutive à la DEC.

QUESTION N°5 : Quelle fonction est-il nécessaire de surveiller lors de l’utilisation de morphine injectable et pourquoi ?

RÉPONSE N°5 : Surveillance de la fonction respiratoire car la morphine déprime le centre respiratoire.