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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°5 - 2007 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur X.52 ans souffre de maladie de Parkinson idiopathique depuis l’âge de 32 ans. Au début, les manifestations principales de sa maladie étaient essentiellement des tremblements traités par le trihexyphénidyle (ARTANE®).

QUESTION N°1 : Quel est le mécanisme d’action du trihexyphénidyle ? Quels sont les principaux effets indésirables de ce médicament ?

RÉPONSE N°1 : Le trihexyphénidyle est antagoniste des récepteurs muscariniques et diminue l’hyperactivité cholinergique au niveau striatal. Les effets indésirables centraux de ce médicament sont des troubles de la mémoire et la confusion mentale. Les effets anticholinergiques périphériques du trihexyphénidyle se manifestent par une sécheresse buccale, une constipation, une rétention urinaire et des troubles d’accommodation visuelle.

QUESTION N°2 : Le traitement antiparkinsonien a été modifié, le trihexyphénidyle est remplacé par l’association lévodopa-bensérazide (MODOPAR®).
Que peut-on attendre de l’adjonction du bensérazide à la lévodopa ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°2 : Le bensérazide améliore l’efficacité de la dopathérapie en inhibant essentiellement la opadécarboxylase périphérique et donc la transformation de lévodopa en dopamine au niveau périphérique. La biodisponibilité de la lévodopa au niveau cérébral est donc augmentée.
La diminution de formation de dopamine périphérique minimise les effets délétères vasculaires

QUESTION N°3 : Actuellement Monsieur X. reçoit :
MODOPAR® 200 mg/50 mg gélule : 1 gélule à 6 h 30
MODOPAR® LP100mg/25mggélule:1géluleà20h30et1à22h30
MODOPAR® 100 mg/25 mg dispersible :
-  1cp à 8 h 30
-  2cps à 10 h 30
-  1cp à 12 h
-  2cpsà 14h
-  1cp à 16 h 30
-  2cps à 19 h®
MODOPAR 100mg/25mg gélule : 1 gélule à 8h30, 1 à 12h et 1 à 16h30.
Des dyskinésies apparaissent en milieu de dose, mais elles sont ici modérées et peu invalidantes. Quelle est l’origine de ces dyskinésies ? Comment peut-on intervenir pour les diminuer ?

RÉPONSE N°3 : Les dyskinésies sont dues à l’hyperactivité dopaminergique centrale. Elles apparaissent généralement en milieu de dose et sont reliées aux pics plasmatiques de lévodopa. Pour limiter ces pics plasmatiques, on peut :
-  Essayer de diminuer la posologie journalière de lévodopa
-  Fractionner les prises de lévodopa (ce qui a déjà été réalisé ici).
-  Utiliser des formes LP de lévodopa.

QUESTION N°4 : Des fluctuations motrices (akinésie et rigidité) existent au cours de la journée, mais son surtout invalidantes le matin au réveil. A quoi peut-on attribuer ces fluctuations motrices et spécialement l’akinésie.

RÉPONSE N°4 : L’akinésie (difficulté pour débuter un mouvement) observée souvent en fin de dose est liée à une hypoactivité dopaminergique. Cet effet indésirable est fréquemment observé au bout de quelques années de traitement du fait de l’épuisement progressif de la stimulation dopaminergique lié à la disparition progressive des neurones dopaminergiques striataux

QUESTION N°5 : L’entacapone (COMTAN ®) est ajoutée à la posologie de 1cp à 200 mg pris en même temps que le MODOPAR®à 8h30, à 12h, à 16h30, à 20h30 et à 22h30. Quel est le mécanisme d’action de l’entacapone et son intérêt dans le traitement des fluctuations motrices ?

RÉPONSE N°5 : L’entacapone inhibe la COMT périphérique et empêche la dégradation de la lévodopa périphérique. Le temps de demi-vie plasmatique ainsi que l’aire sous la courbe des concentrations plasmatiques de la lévodopa augmentent et sa biodisponibilité au niveau du système nerveux central également, ce qui limite l’hypo-activité dopaminergique. L’entacapone doit être administrée en même temps que la lévodopa.

QUESTION N°6 : Quelle autre classe pharmacologique aurait pu être associée à la lévodopa pour limiter les fluctuations motrices ?

RÉPONSE N°6 : Les agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine (PARLODEL®), le lisuride (DOPERGINE®) ou le ropinirole (REQUIP®) peuvent être associés tardivement à la dopathérapie en cas de fluctuations motrices. Ils possèdent une demi-vie longue et peuvent renforcer l’action agoniste dopaminergique déficiente en fin de dose. La sélégiline (DÉPRÉNYL®) est un inhibiteur sélectif de la MAO B, ce qui diminue le catabolisme de la dopamine centrale.
L’association précoce de la sélégiline à la lévodopa au début de la maladie peut en freiner l’évolution et retarder l’apparition des fluctuations motrices. Les agonistes dopaminergiques ont l’AMM dans l’association "tardive" en cas de fluctuations motrices

QUESTION N°7 :
Un bilan biologique est réalisé :
Pl Sodium : 142 mmol/L
Pl Potassium : 3,7 mmol/L
Pl Chlorure : 98 mmol/L
Pl Créatinine : 82 micromol/L
Pl Urée : 3,5 mmol/L
Se Protéines : 59 g/L
Se Albumine : 32 g/L
Se ALAT : 58 UI/L
Se ASAT : 38 UI/L
Se gamma-GT : 110 UI/L
Se PAL : 97 UI/L

Commenter ce bilan. Indiquer les paramètres biologiques dont on doit tenir compte au regard de la thérapeutique de Monsieur X.

RÉPONSE N°7 : Le bilan suggère une légère insuffisance hépatique :
-  Protéines sériques et albumine sérique diminuées dans un contexte d’imprégnation alcoolique possible (gamma-GT augmentée).
-  Légère augmentation des ALAT.
-  Le COMTAN® est contre-indiqué dans l’insuffisance hépatique. Il conviendra donc de surveiller l’évolution des paramètres des fonctions hépatiques.


Mis en ligne le 25 janvier 2013 - mis à jour le 27 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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