ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Un homme de 32 ans, toxicomane, est hospitalisé pour fièvre, altération de l’état général, splénomégalie. Trois hémocultures sont pratiquées dans la première journée d’hospitalisation, dont deux sont positives dès le lendemain à Staphylococcus aureus. Une échographie transœsophagienne révèle une végétation au niveau de la valve tricuspide, permettant de poser le diagnostic d’endocardite bactérienne. Une échographie abdominale montre une hépatosplénomégalie. Une bithérapie par voie intraveineuse est instaurée par cloxacilline (ORBENINE ®). (150 mg/kg/24 h) + nétilmicine (NÉTROMYCINE® (+4 mg/kg/24 h).

QUESTION N°1 : Quels sont les caractères bactériologiques ayant permis d’orienter le diagnostic vers une infection à Staphylococcus aureus ?

RÉPONSE N°1 :
-  Examen microscopique montrant des cocci à Gram positif, présentant des groupements en grappe de raisin (sur milieu gélosé).
-  Recherche de la catalase (positive, contrairement aux bactéries du genre Streptococcus), recherche d’une activité coagulase libre ou coagulase liée.

QUESTION N°2 : Justifier le choix de cette antibiothérapie en fonction du type de pathologie et de l’espèce bactérienne en cause. Préciser les mécanismes d’action des 2 antibiotiques.

RÉPONSE N°2 : Le traitement d’une endocardite bactérienne doit être un traitement bactéricide car les bactéries sont localisées au niveau des végétations bactériennes, à l’abri des cellules phagocytaires. Il faut donc faire appel à des antibiotiques bactéricides comme les bêtalactamines (cloxacilline) ou les aminosides (nétilmicine) dont l’association est synergique.
Les souches de Staphylococcus aureus produisent le plus souvent une pénicillinase, codée par un gène plasmidique, inactivant la pénicilline G et l’amoxicilline. Il faut donc utiliser la cloxacilline, pénicilline du groupe M résistant à l’inactivation par la pénicillinase.
-  La cloxacilline agit sur la paroi bactérienne en inhibant la synthèse du peptidoglycane.
-  La nétilmicine inhibe la synthèse des protéinès en agissant sur les fractions ribosomales 30S.

QUESTION N°3 : L’antibiogramme réalisé sur la souche de Staphylococcus aureus montre le phénotype suivant :
pénicilline G : résistant
méticilline : résistant
nétilmicine : sensible
ciprofloxacine : résistant
vancomycine : sensible

Quels sont les mécanismes de résistance de cette souche de Staphylococcus aureus aux antibiotiques testés ? Le traitement initial doit-il être modifié ?

RÉPONSE N°3 : Cette souche est résistante à la pénicilline G par production de pénicillinase, et résistante à la méticilline (résistance croisée à l’ensemble des bêtalactamines) par synthèse d’une protéine de liaison aux pénicillines additionnelles, la PLP2a, de faible affinité pour des bêtalactamines. Elle est résistante aux fluoroquinolones (ciprofloxacine) par mutation du gène codant l’ADN-gyrase.
La souche n’étant sensible à aucune bêtalactamine, il faut remplacer la cloxacilline par la vancomycine, glycopeptide présentant également une activité bactéricide, et pouvant être associé à la nétilmicine.

QUESTION N°4 : Quels sont les principaux paramètres biologiques d’efficacité et de surveillance du traitement ?

RÉPONSE N°4 :
-  Négativation des hémocultures prélevées, par exemple après 48-72 heures et 7 jours de traitement.
-  La nétilmicine et la vancomycine étant des antibiotiques néphrotoxiques, il faut pratiquer des dosages sérique afin d’ajuster la posologie, et surveiller les fonctions rénales (urémie, créatininémie, clairance de la créatinine).

QUESTION N°5 : Un bilan virologique est pratiqué chez ce patient toxicomane pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC). Les sérologies VIH et VHB sont négatives, mais la sérologie VHC est positive. Quel est d’une manière générale, le risque évolutif d’une hépatite à VHC et comment l’évaluer sur le plan biologique ?

RÉPONSE N°5 :
-  L’hépatite aiguë à VHC évolue dans 80 à 90 % des cas vers une forme chronique, symptomatique, mais pouvant elle-même permettre le développement d’une cirrhose, voire d’un hépatocarcinome.
-  La surveillance de l’évolution d’une hépatite chronique est fondée sur le dosage des transaminases hépatique (ALAT), la recherche qualitative et quantitative de l’ARN viral (charge virale). La ponction biopsie hépatique est également justifiée. Un génotypage de la souche a une valeur indicatrice de la réponse au traitement.

QUESTION N°6 : Le diagnostic d’hépatite chronique à VHC est établi. Quel traitement doit être proposé ? Quelles sont les modalités de suivi de la réponse à ce traitement ? Quels sont les principaux effets indésirables attendus ?

RÉPONSE N°6 : Le traitement préconisé pour une hépatite chronique à VHC est basé sur l’association interféron alpha pégylé associé à la ribavirine, pour une durée habituelle d’au moins 6 mois. L’efficacité du traitement est suivie par le dosage des transaminases et la détermination de la charge virale . Les principaux effets indésirables dus au traitement par interféron sont :
-  Syndrome pseudo-grippal, prévenu par la prise de paracétamol.
-  Troubles digestifs (nausées, vomissements).
-  Syndrome dépressif, notamment chez des patients ayant ce type d’antécédent.
-  Le principal effet indésirable dû au traitement par la ribavirine est la survenue d’une anémie hémolytique.