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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°1 - 2007 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une patiente de 81 ans est hospitalisée pour le traitement d’une pneumopathie aiguë. A l’admission, l’ensemble du bilan biologique est sans particularité. En raison d’une fibrillation auriculaire, un traitement préventif par héparine de bas poids moléculaire est instauré. Sept jours après, la patiente développe une symptomatologie d’obstruction artérielle du membre supérieur droit. L’hémogramme pratiqué alors montre les résultats suivants :

Sg Érythrocytes : 4,29 T/L
Sg Hémoglobine : 135 g/L
Sg Hématocrite : 0,40
Sg Leucocytes : 8 G/L
Sg Thrombocytes : 45 G/L

Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles : 0,63
Polynucléaires éosinophiles : 0,02
Polynucléaires basophiles : 0,01
Lymphocytes : 0,30 Monocytes : 0,04

QUESTION N°1 : Commenter les résultats de l’hémogramme.

RÉPONSE N°1 : Pas d’anémie. Nombre de leucocytes normal. Formule leucocytaire normale. On retient essentiellement la thrombopénie isolée à 45 G/L (valeur usuelle : 150 à 400 G/L).

QUESTION N°2 : Dans le contexte indiqué, quelle est l’explication la plus vraisemblable à l’anomalie de l’hémogramme constatée. Expliciter votre réponse. Quels tests biologiques pourraient confirmer cette hypothèse ?

RÉPONSE N°2 : Il s’agit d’une patiente traitée par une héparine. Le risque de thrombopénie à l’héparine, notamment à l’héparine standard, est bien connu. Le bilan biologique étant normal à l’admission, la thrombopénie est apparue suite à l’instauration de l’héparinothérapie.
Le test d’agrégation plaquettaire en présence d’héparine et/ou une recherche d’anticorps anti-PF4 (méthode immuno- enzymatique) peut (ou peuvent) être réalisé(s).

QUESTION N°3 : Préciser le mode de survenue et le mécanisme de l’anomalie constatée chez cette patiente.

RÉPONSE N°3 : Les thrombopénies à l’héparine surviennent avec une fréquence maximum entre le 5ème et le 10ème jour. La numération des thrombocytes est donc obligatoire avant traitement et 2 fois par semaine.
Le mécanisme est de type immuno-allergique, lié à l’existence d’anticorps anti-facteur 4 plaquettaire héparine dépendants (de
type IgG le plus souvent).

QUESTION N°4 : Quels sont les risques liés à ce type d’anomalie dans le contexte indiqué ?

RÉPONSE N°4 : Les risques sont de 2 ordres :
-  hémorragiques (exceptionnel)
-  mais surtout complications thrombotiques : thromboses veineuses profondes ou artérielles, voire Coagulation Intra Vasculaire.

QUESTION N°5 : Attitude thérapeutique en cas de survenue d’une telle anomalie.

RÉPONSE N°5 :
-  Arrêt immédiat de l’héparinothérapie
-  Relais par un Anti-Vitamine K
-  Recours à d’autres thérapeutiques anticoagulantes : hirudine (REFLUDAN®) ou danaparoïde (ORGARAN®)


Mis en ligne le 25 janvier 2013 - mis à jour le 27 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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