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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°5 - 2007 - Zone Sud

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur R. est âgé de 71 ans, pèse 69 kg et mesure 1,70 m. Il est hospitalisé pour une pneumopathie infectieuse. Ses antécédents sont les suivants :
-  épilepsie de type grand mal traitée depuis 9 ans
-  insuffisance cardiaque
-  épisodes de fibrillation auriculaire - anxiété génératrice d’insomnie.

Examens biologiques à l’entrée :
-  ionogramme et bilan hépatique normaux
Se créatinine à 71 micromol/L, clairance de la créatinine calculée = 84 mL/min

NFS :
Sg Érythrocytes : 5,2T/L
Sg Leucocytes : 12,4G/L
polynucléaires neutrophiles : 0,85
polynucléaires basophiles : 0,01
polynucléaires éosinophiles : 0,04
lymphocytes : 0,08
monocytes : 0,02

Traitement prescrit :
AUGMENTIN®500 mg (amoxicilline + acide clavulanique) : 1cp matin, midi et soir
DÉPAKINE CHRONO® LP 500 mg (acide valproïque) : 1cp matin
DIGOXIN® 0,25 mg (digoxine) : 1cp matin
GARDÉNAL® 100 mg (phénobarbital) : 1cp matin
SINTROM® (acénocoumarol) : 1cp matin et soir
PEFLACINE® 400 (péfloxacine) : 1 cp matin et soir
TÉMESTA® 1 mg (lorazépam) : 1/2 cp soir
TÉGRÉTOL® LP 500 mg (carbamazépine) : 1cp matin et soir

QUESTION N°1 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de cette prescription (faire correspondre médicaments pathologie de ce patient) :

RÉPONSE N°1 :
-  Prise en charge de la pneumopathie infectieuse : PÉFLACINE® et AUGMENTIN®
-  Prise en charge de l’insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire : DIGOXINE
-  Prévention du risque thrombo-embolique lié à la fibrillation auriculaire : SINTROM®
-  Prise en charge de l’épilepsie : DÉPAKINE®, GARDÉNAL® et TÉGRÉTOL®
-  Prise en charge de l’insomnie liée à une anxiété : TÉMESTA®

QUESTION N°2 : A quelle classe pharmacologique appartiennent les médicaments prescrits à Monsieur R ?

RÉPONSE N°2 :
-  PÉFLACINE® antibiotique de la famille des fluoroquinolones à activité systémique.
-  AUGMENTIN® : antibiotique, pénicilline de type A + inhibiteur de bêtalactamase.
-  DIGOXINE® : cardiotonique à effet inotrope positif.
-  GARDÉNAL®, TÉGRÉTOL® DÉPAKINE® : anticonvulsivants majeurs.
-  TÉMESTA® : benzodiazépine à visée anxiolytique.
-  SINTROM® : anticoagulant oral du groupe des antivitamines K (coumariniques).

QUESTION N°3 : Cette ordonnance contient-elle des médicaments à marge thérapeutique étroite ? Quel est le risque en cas de surdosage avec ces médicaments ? En quoi consiste le suivi thérapeutique de ces différents médicaments ?

RÉPONSE N°3 :
Digoxine : En cas de surdosage on observe :
-  des troubles digestifs : vomissements, nausées...
-  des troubles neurosensoriels : vertiges, céphalées,
-  des troubles de la vision des couleurs
-  des troubles de la conduction et de l’excitabilité cardiaques : bradycardie, extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire, voire fibrillation ventriculaire.

Phénobarbital :
En cas de surdosage : sédation excessive (coma), syndrome neurovégétatif (bradypnée, encombrement trachéobronchique, hypotension).

Carbamazépine :
En cas de surdosage : symptômes neuromusculaires (agitation motrice, secousses musculaires, tremblements, ataxie, vertiges, mydriase, nystagmus) ainsi que des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma profond avec modifications de l’électro-encéphalogramme. Les troubles cardiovasculaires sont en général de nature diverse : tachycardie, hypotension, modifications de l’électrocardiogramme (troubles de la conduction le plus souvent), état de choc.

Acide valproïque :
En cas de surdosage : coma calme, plus ou moins profond, avec hypotonie musculaire, hyporéflexie, myosis, diminution de l’autonomie respiratoire.

Acénocoumarol :
En cas de surdosage il y a un risque hémorragique.

Le suivi thérapeutique de ces traitements est basé sur le dosage plasmatique de la digoxine et des anticonvulsivants alors que pour l’acénocoumarol il convient de déterminer l’INR (valeurs cibles 2-3).

QUESTION N°4 : Parmi les anticonvulsivants prescrits lesquels peuvent modifier le métabolisme des médicaments associés ? Préciser la nature de la modification.

RÉPONSE N°4 :
Phénobarbital : inducteur enzymatique (auto-induction également possible).
Carbamézépine : inducteur enzymatique.

QUESTION N°5 : Discuter la prescription de PÉFLACINE® en tenant compte des caractéristiques du patient, des antécédents et de son traitement.

RÉPONSE N°5 :
Monsieur B. ayant plus de 70 ans, la péfloxacine aurait dû lui être prescrite à demi-dose (2 x 200 mg/j). En effet, de trop fortes posologies peuvent être responsables de l’apparition d’effets indésirables (notamment tendinites pouvant conduire à des ruptures tendineuses).
Compte tenu de ses effets indésirables neurologiques, la péfloxacine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant des antécédents de convulsions.
Enfin, la péfloxacine inhibe le métabolisme de l’acénocoumarol et augmente donc le risque hémorragique.

QUESTION N°6 : Quelle recommandation peut-on renouveler au patient concernant son traitement antiépileptique ?

RÉPONSE N°6 : Il convient de rappeler au patient d’éviter de consommer de l’alcool qui majore l’effet sédatif du phénobarbital (association déconseillée).
L’altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.

QUESTION N°7 : Une aspiration bronchique est réalisée. L’examen cytobactériologique révèle la présence en quantité significative de l’espèce Streptococcus pneumoniae. Le traitement antibiotique instauré est-il efficace vis à vis de cette espèce bactérienne ? Quel traitement est à proposer compte tenu de l’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques chez cette espèce ?

RÉPONSE N°7 : AUGMENTIN® correspond à l’association amoxicilline + acide clavulanique : l’amoxicilline est active sur le pneumocoque à condition de prescrire une dose suffisante, compte tenu de l’existence de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.
PÉFLACINE® est inactive sur le pneumocoque.
Compte tenu de l’existence de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline, il est recommandé d’utiliser l’amoxicilline
(dose minimum 3 g/jour) ou une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone I.M. ou céfotaxime I.V.).
Une autre possibilité est d’utiliser une fluoroquinolone à activité anti-pneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine par exemple).


Mis en ligne le 27 janvier 2013 - mis à jour le 27 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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