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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°2 - 2007 - Zone Sud

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Léonie, âgée de 69 ans, est hospitalisée en urgence pour des céphalées associées à une fièvre élevée (39,5°C) et des frissons. Elle présente, à l’admission, des troubles de la conscience et une légère raideur de la nuque. L’électro-encéphalogramme montre un tracé désorganisé avec des signes de souffrance encéphalique diffuse. Les résultats biologiques sont :
Numération formule sanguine :
- Sg Leucocytes : 15 G/L
Formule :
-  Polynucléaires neutrophiles : 0,80
-  Lymphocytes : 0,17
-  Monocytes : 0,03

Liquide céphalorachidien : Aspect trouble
Biochimie :
-  Protéine : 3,3g/L
-  Glucose : 2 mmol/L (glycémie : 7mmol/L)
Examen cytologique :
-  30 hématies/mm3
-  450 éléments nucléés/mm3 avec 45 % de polynucléaires neutrophiles, 49% de lymphocytes et 6% de monocytes

Examen bactériologique
A la coloration de Gram, on trouve quelques petits bacilles à Gram positif.
Deux hémocultures seront positives le lendemain avec à l’examen direct des petits bacilles à Gram positif.

QUESTION N°1 : Quel est le diagnostic à envisager ? Argumenter votre réponse. Quel micro-organisme doit-on évoquer ?

RÉPONSE N°1 : Méningo-encéphalite d’origine bactérienne. Signes cliniques évocateurs et résultats biologiques, en particulier du LCR, en faveur d’une méningite avec formule panachée.
La présence de bacilles à Gram positif permet d’orienter le diagnostic vers Listeria monocytogenes.

QUESTION N°2 : Donner les principes et les modalités de l’hémoculture.

RÉPONSE N°2 : Mise en culture du sang dans des milieux liquides riches permettant la culture des bactéries exigeantes. Une aliquote de sang est prélevée de façon aseptique et est inoculée au lit du malade directement dans le flacon à hémoculture. La dilution du sang dans le flacon et la présence éventuelle de résine permettent d’éliminer les substances anti-microbiennes présentes dans le sang. En principe, on effectue en parallèle une culture en aérobiose et une culture en anaérobiose. L’incubation dure environ 7 jours à 37°C.
On effectue au minimum 3 hémocultures successives chez les patients fébriles afin d’augmenter la sensibilité de détection : prélèvements au moment des pics fébriles ou au moment des hypothermies et avant toute antibiothérapie de préférence.

QUESTION N°3 : Quel est le traitement à instaurer et la voie d’administration utilisée ?

RÉPONSE N°3 : Association : amoxicilline à forte dose (les céphalosporines de 3ème génération sont inefficaces sur Listeria monocytogenes) associée à un aminoside comme la gentamicine. Effet bactéricide de l’association.
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (bonne pénétration de la barrière hémoméningée et action sur les bactéries intracellulaires) peut être utilisé en cas d’allergie aux bêtalactamines. La voie IV est indispensable.

QUESTION N°4 : Quelles sont les personnes les plus exposées aux infections par cette espèce bactérienne ?

RÉPONSE N°4 : Infections atteignant préférentiellement les femmes enceintes, les nouveau-nés, les personnes âgées et les sujets immunodéprimés.

QUESTION N°5 : Quels sont les risques si une infection avec la même bactérie survient chez une femme enceinte ?

RÉPONSE N°5 : Chez la femme enceinte, infection souvent bénigne avec épisode pseudo-grippal associé ou non à des troubles digestifs mineurs. Le risque est la transmission au fœtus avec possibilité d’avortement au cours des deux premiers trimestres ou d’accouchement prématuré au cours du troisième trimestre avec infection néonatale. Le nouveau-né peut faire une forme à début précoce avec atteinte multiviscérale ou une forme à début tardif avec atteinte méningée.

QUESTION N°6 : Quelle est la porte d’entrée de ce micro-organisme ? Quel est le principal mode de contamination ? Argumenter votre réponse.

RÉPONSE N°6 : Porte d’entrée digestive. Dans certains cas, il y a translocation avec passage dans la circulation sanguine puis localisation secondaire méningo-encéphalique ou fœto-placentaire. Contamination d’origine alimentaire. Bactérie ubiquitaire largement répandue dans l’environnement, la terre, les végétaux.
Elle est très résistante aux conditions du milieu extérieur (multiplication à + 4°C), On peut la trouver dans la plupart des denrées alimentaires. Aliments fréquemment incriminés : fromages au lait cru (vacherin, époisse, etc.), charcuterie (pâtés, rillettes, langue de porc en gelée), la viande hachée insuffisamment cuite, les salaisons (saumon fumé...), les légumes crus prêts à emploi et conservés à + 4°c.

QUESTION N°7 : Quelles sont les mesures préventives à préconiser chez une femme enceinte ?

RÉPONSE N°7 : Règles diététiques : éviter la consommation de denrées alimentaires à risque : fromage au lait cru, charcuterie à la coupe, légumes crus conservés sous vide...
Règles d’Hygiène :
-  nettoyage régulier à l’eau javellisée du réfrigérateur
-  séparation des aliments crus des aliments cuits...


Mis en ligne le 27 janvier 2013 - mis à jour le 27 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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