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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°3 - 2007 - Zone Sud

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur R., âgé de 50 ans, est hospitalisé pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures.
A l’arrivée, sa température est de 39,5°C. On note dans ses antécédents une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans.
L’examen clinique montre une coloration brune des plis des coudes et des genoux. Les examens biologiques sanguins montrent les résultats suivants :

Pl Sodium : 120 mmol/L
Pl Potassium : 5,7 mmol/L
Se Protéines : 88 g/L
Pl Glucose : 3.0 mmol/L
Pl Calcium : 2,65 mmol/L
Pl CO2 total : 20 mmol/L

Le diagnostic d’insuffisance surrénale aiguë est évoqué.

QUESTION N°1 : Interpréter la valeur de la calcémie.

RÉPONSE N°1 : La calcémie totale est augmentée (valeurs usuelles : 2,25-2,62 mmol/L)
La valeur de la calcémie doit être interprétée en tenant compte de la protidémie. Ici, la calcémie corrigée est normale.

QUESTION N°2 : Préciser la nature du trouble hydro-électrolytique et acido-basique.

RÉPONSE N°2 :
-  L’osmolalité plasmatique efficace calculée (2Na+ + glucose) est diminuée. La baisse de l’osmolalité plasmatique provoque une hyperhydratation intracellullaire.
-  L’hyperprotidémie est le signe d’une déshydratation extracellulaire. Le CO2 total diminué peut traduire la présence d’une acidose métabolique ou d’une alcalose respiratoire.La première hypothèse doit être retenue chez un patient atteint d’une insuffisance surrénale aiguë.

QUESTION N°3 : Rappeler les actions de l’aldostérone au niveau rénal. Quelles sont les conséquences biologiques d’un hypoaldostéronisme ?

RÉPONSE N°3 : L’aldostérone agit essentiellement au niveau du tube contourné distal. Elle favorise la réabsorption active du sodium et la sécrétion des ions K+ et H+
Au cours d’un hypo-aldostéronisme :
-  la perte urinaire du sodium favorise une hyponatrémie
-  la non sécrétion du potassium par le rein est à l’origine d’une hyperkaliémie
-  la rétention des ions H+ contribue à l’acidose métabolique (baisse du CO2) total.

QUESTION N°4 : Quels sont les arguments biologiques en faveur du diagnostic d’insuffisance surrénale aiguë ?

RÉPONSE N°4 : Les arguments biologiques en faveur de ce diagnostic sont la baisse de la natrémie l’augmentation de la kaliémie, la baisse de la glycémie, la baisse du CO2 total et l’hyperprotidémie (signe d’hémoconcentration).

QUESTION N°5 : Quels examens biologiques hormonaux statiques et/ou dynamiques permettent d’affirmer le diagnostic ?

RÉPONSE N°5 :
-  Le dosage du cortisol plasmatique le matin à 8 h montrerait un cortisol effondré, associé à une augmentation de l’ACTH. Si le dosage de l’aldostérone plasmatique est pratiqué, celui-ci montrerait une hypoaldostéronémie.
-  Un test dynamique au SYNACTHÈNE® (homologue de l’ACTH) montrerait une surrénale non activable.

QUESTION N°6 : Quel risque ce patient si un traitement hormonal substitutif n’est pas rapidement instauré ?

RÉPONSE N°6 : L’insuffisance surrénale aiguë met en jeu le pronostic vital à court terme par collapsus cardiovasculaire.


Mis en ligne le 27 janvier 2013 - mis à jour le 27 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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