ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur R., âgé de 50 ans, est hospitalisé pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures.
A l’arrivée, sa température est de 39,5°C. On note dans ses antécédents une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans.
L’examen clinique montre une coloration brune des plis des coudes et des genoux. Les examens biologiques sanguins montrent les résultats suivants :

Pl Sodium : 120 mmol/L
Pl Potassium : 5,7 mmol/L
Se Protéines : 88 g/L
Pl Glucose : 3.0 mmol/L
Pl Calcium : 2,65 mmol/L
Pl CO₂ total : 20 mmol/L

Le diagnostic d’insuffisance surrénale aiguë est évoqué.

QUESTION N°1 : Interpréter la valeur de la calcémie.

RÉPONSE N°1 : La calcémie totale est augmentée (valeurs usuelles : 2,25-2,62 mmol/L)
La valeur de la calcémie doit être interprétée en tenant compte de la protidémie. Ici, la calcémie corrigée est normale.

QUESTION N°2 : Préciser la nature du trouble hydro-électrolytique et acido-basique.

RÉPONSE N°2 :
-  L’osmolalité plasmatique efficace calculée (2Na⁺ + glucose) est diminuée. La baisse de l’osmolalité plasmatique provoque une hyperhydratation intracellullaire.
-  L’hyperprotidémie est le signe d’une déshydratation extracellulaire. Le CO₂ total diminué peut traduire la présence d’une acidose métabolique ou d’une alcalose respiratoire.La première hypothèse doit être retenue chez un patient atteint d’une insuffisance surrénale aiguë.

QUESTION N°3 : Rappeler les actions de l’aldostérone au niveau rénal. Quelles sont les conséquences biologiques d’un hypoaldostéronisme ?

RÉPONSE N°3 : L’aldostérone agit essentiellement au niveau du tube contourné distal. Elle favorise la réabsorption active du sodium et la sécrétion des ions K⁺ et H⁺
Au cours d’un hypo-aldostéronisme :
-  la perte urinaire du sodium favorise une hyponatrémie
-  la non sécrétion du potassium par le rein est à l’origine d’une hyperkaliémie
-  la rétention des ions H⁺ contribue à l’acidose métabolique (baisse du CO₂) total.

QUESTION N°4 : Quels sont les arguments biologiques en faveur du diagnostic d’insuffisance surrénale aiguë ?

RÉPONSE N°4 : Les arguments biologiques en faveur de ce diagnostic sont la baisse de la natrémie l’augmentation de la kaliémie, la baisse de la glycémie, la baisse du CO₂ total et l’hyperprotidémie (signe d’hémoconcentration).

QUESTION N°5 : Quels examens biologiques hormonaux statiques et/ou dynamiques permettent d’affirmer le diagnostic ?

RÉPONSE N°5 :
-  Le dosage du cortisol plasmatique le matin à 8 h montrerait un cortisol effondré, associé à une augmentation de l’ACTH. Si le dosage de l’aldostérone plasmatique est pratiqué, celui-ci montrerait une hypoaldostéronémie.
-  Un test dynamique au SYNACTHÈNE® (homologue de l’ACTH) montrerait une surrénale non activable.

QUESTION N°6 : Quel risque ce patient si un traitement hormonal substitutif n’est pas rapidement instauré ?

RÉPONSE N°6 : L’insuffisance surrénale aiguë met en jeu le pronostic vital à court terme par collapsus cardiovasculaire.