ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur O. est admis aux urgences pour douleurs abdominales sévères avec rectorragies. La coloscopie permet de découvrir une tumeur rectale avec sténose colique à 50 cm. Le bilan d’extension montre une volumineuse lésion siégeant sur le sigmoïde, sans métastases hépatiques. Le patient subit une colostomie, puis une résection de la tumeur colique. Le traitement post-opératoire de la douleur a été réalisé par l’installation pour 24 heures d’une perfusion IV continue sous la forme d’une analgésie contrôlée par le patient (PCA). ®
Parallèlement, PERFALGAN a été administré à la dose de 4g/j.

QUESTION N°1 : Quel est le principe de l’analgésie contrôlée par le patient (PCA) ?

REPONSE N° 1 :
La PCA repose sur le principe d’une perfusion d’un antalgique opioïde, comme la morphine, associée à des auto- injections itératives contrôlées par le patient en fonction des pics douloureux qu’il ressent. Pour éviter les risques de surdosage, un intervalle de sécurité minimum pendant lequel le malade ne peut s’auto-injecter le produit est prédéterminé par le médecin. De même, une dose maximale administrée, tenant compte de la perfusion continue et des "bolus" auto-injectés par le patient est prédéterminée par le prescripteur.

QUESTION N°2 : Quel est le principe actif de PERFALGAN® ? Quel est le mode d’administration ?

RÉPONSE N°2 :
Le principe actif de PERFALGAN® est le paracétamol. Il est administré en perfusion intraveineuse. Il s’agit d’une solution de paracétamol prête à l’emploi.

QUESTION N°3 : Pourrait-on utiliser l’aspirine pour le traitement des douleurs post-opératoires de Monsieur O. ? Justifier votre réponse.

REPONSE N° 3 :
L’aspirine n’est pas utilisable en période per-opératoire car elle a une action antiagrégante plaquettaire par inhibition des cyclo-oxygénases plaquettaires en se liant irréversiblement à ces enzymes. La formation de thromboxane A2 est inhibée, ce qui entraîne une diminution de l’agrégation plaquettaire persistant pendant 8 jours après l’arrêt du traitement par l’aspirine. En effet la plaquette, cellule anucléée, dont la durée de vie dans le sang est égale à 8 jours. Elle est incapable de produire des cyclo-oxygénases dans ces conditions.
Le temps de saignement augmente ainsi que les risques hémorragiques.
De plus, Monsieur O., souffre déjà d’hémorragies digestives qui peuvent être aggravées par l’aspirine.

QUESTION N°4 : Le traitement morphinique en perfusion est remplacé au bout de 24 heures par un traitement oral de morphine à libération prolongée (SKENAN LP®). Sachant que la dose correspondant à la perfusion IV nécessaire pour soulager les douleurs de Monsieur O. était égale à 2,5 mg de morphine par heure, quelle pourrait être la posologie journalière orale de SKENAN LP® pour obtenir la même efficacité ? Selon quel rythme d’administration ?

RÉPONSE N°4 :
La morphine par voie orale a une biodisponibilité de l’ordre de 30 %. Chez Monsieur O., la perfusion de morphine réalisée à une vitesse de 2,5 mg/heure correspondrait à une posologie journalière de 60 mg. Il conviendrait donc de donner une posologie orale de l’ordre de 60 mg/0,3 (soit 200 mg/j). Compte tenu de la durée d’action du SKENAN LP®, la posologie journalière sera donc 100 mg, 2 fois par jour (matin et soir).

QUESTION N°5 : Pour calmer les pics douloureux non soulagées par le traitement de fond avec SKENAN LP®, un second antalgique, la buprénorphine (TEMGESIC®), est utilisé « à la demande » selon une posologie maximale de 6 comprimés sub-linguaux par jour. Que pensez-vous de l’introduction de la buprénorphine dans le traitement antalgique de ce patient et quelles autres thérapeutiques médicamenteuses opiacées aurait-on pu envisager pour calmer ces pics douloureux ?

RÉPONSE N°5 :
La buprénorphine est un agoniste-antagoniste morphinique. Cet agoniste partiel est contre-indiqué en association avec les agonistes morphiniques, car elle diminue l’efficacité antalgique des opiacés et peut même entraîner un syndrome de sevrage. Pour calmer les douleurs aiguës de ce patient, il est possible d’administrer à la demande soit la morphine en sous cutanée ou en intraveineuse, soit une forme orale de morphine à libération immédiate (solution buvable, gélule type ACTISKENAN® ou comprimé type SEVREDOL® à la dose de 10 mg par prise.

QUESTION N°6 : Le compte rendu anatomopathologique de la pièce d’exérèse montre un adénocarcinome avec métastases ganglionnaires lymphatiques. Un protocole associant le 5 fluoro-uracile (5FU) et l’acide folinique est réalisé. Quel est le mécanisme d’action antitumoral du 5 fluoro-uracile ? Quel est l’intérêt de l’association de l’acide folinique avec le 5 FU ?

RÉPONSE N°6 :
Le 5-FU est un cytotoxique antimétabolite, analogue des bases pyrimidiques qui bloque la synthèse de l’ADN. Le 5-FU est métabolisé au niveau intracellulaire en 5-fluorodéoxyuridine 5’ monophosphate (5 FdUMP), qui inhibe la thymidilate synthétase et bloque la méthylation de l’uracile en thymine.
L’association avec l’acide folinique potentialise la liaison du 5 FdUMP avec la thymidilate synthétase et l’action inhibitrice sur l’enzyme. Cette association permet d’augmenter le taux de réponse antitumorale.
Le 5-FU est également phosphorylé en dérivés triphosphates (en 5-FUTP et en 5-FdUTP). Ces métabolites s’incorporent directement dans l’ARN et l’ADN à la place de l’uracile entraînant des erreurs de lecture du code génétique lors de la synthèse des protéines.

QUESTION N°7 : Quelle est la surveillance biologique de ce protocole ? Pourquoi ?

RÉPONSE N°7 :
L’association 5FU/acide folinique potentialise la toxicité sur les cellules de la moelle hématopoïétique, ce qui se traduit au niveau circulant essentiellement par une granulopénie et une thrombopénie. Une surveillance régulière de la numération et de la formule sanguine, avant et après chaque traitement de ce type est nécessaire pour éviter les risques infectieux et hémorragiques. Une suspension du protocole de chimiothérapie est éventuellement nécessaire en cas de neutropénie ou de thrombopénie sévère.