ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur X. 35 ans, a récemment perdu 10% de son poids ; il a depuis 2 mois de la fièvre en fin de journée, des sueurs nocturnes, de la toux associée à des expectorations purulentes.
A l’interrogatoire, il dit avoir autrefois vécu avec une tante, aujourd’hui décédée, qui aurait eu une tuberculose. Il dit par ailleurs ne consommer de l’alcool que très occasionnellement, ne pas utiliser de drogues par voie parentérale, ne pas avoir eu de relations homosexuelles, mais avoir des partenaires féminines multiples.
Une radiographie des poumons est réalisée, et montre une infiltration bilatérale des sommets pulmonaires évoquant une tuberculose pulmonaire. Un examen cyto-bactériologique des crachats est demandé pour confirmer le diagnostic.

QUESTION N°1 : Quel examen microscopique permet d’orienter le diagnostic ? Quelle est la Bactérie responsable ? Comment mettre en œuvre la culture pour confirmer le diagnostic ?

RÉPONSE N°1 :
L’examen microscopique permettant d’orienter le diagnostic consiste à rechercher la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) par coloration de Ziehl-Neelsen. Le résultat doit être communiqué au clinicien, mentionnant une appréciation semi-quantitative en cas de présence de BAAR. La bactérie responsable est Mycobacterium tuberculosis. Compte tenu du caractère naturellement polymicrobien des expectorations et du risque d’envahissement des cultures par la flore commensale, il faut procéder à une décontamination des expectorations, de façon à détruire la flore commensale tout en respectant la viabilité du bacille tuberculeux. Cette décontamination peut se faire en traitant l’expectoration par la soude (puis neutralisation avant mise en culture) ou par des détergents anioniques (Iaurylsulfate) ou cationiques (chlorure de benzalkonium) éventuellement associés à un agent mucolytique (acétylcystéine) pour fluidifier le prélèvement. Le prélèvement est ensuite ensemencé sur milieu de Lowenstein-Jensen ou milieu de Coletsos, et incubé à 37°C pendant 1 à 2 mois.

QUESTION N°2 : Quelles méthodes rapides, alternatives à la culture conventionnelle, peuvent permettre de détecter un Bacille tuberculeux dans des expectorations ?

RÉPONSE N°2 :
La culture conventionnelle étant longue, on peut proposer :
-  une recherche de mycobactéries du groupe tuberculosis par PCR (amplification génique) directement à partir des expectorations,
-  une mise en culture dans des dispositifs permettant une détection précoce de la croissance bactérienne :
* par méthode fluorimétrique incubation en présence d’un substrat devenant fluorescent au cours de la croissance,
* par méthode radiométrique (incubation en présence d’acide palmitique radiomarqué, libérant du CO₂ radiomarqué au cours de la croissance).

QUESTION N°3 : Donner les principales caractéristiques du traitement antituberculeux à mettre en place chez ce patient (schéma thérapeutique, médicaments).

RÉPONSE N°3 :
Le traitement antituberculeux est basé sur une polychimiothérapie visant à prévenir la sélection de mutants résistants au cours du traitement. La tuberculose pulmonaire est traitée par quadrithérapie : isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide, éthambutol pendant 2 mois suivis de 4 mois avec INH et rifampicine. Les premières phases de traitement permettent de couvrir un éventuel bacille tuberculeux présentant une résistance primaire à l’isoniazide ou à la rifampicine.

QUESTION N°4 : Quels sont les conseils afférents au traitement ?

RÉPONSE N°4 :
L’observance du traitement est essentielle à une bonne efficacité. Prise des médicaments tous les jours, le matin à jeun (30 min. avant le petit déjeuner). Prévenir de la coloration des urines et des larmes en rouge orangé. Prévenir du risque de troubles digestifs qui peuvent traduire une hépatotoxicité.
L’hospitalisation en début de traitement (chambre individuelle) permet de prévenir la transmission à l’entourage, notamment familial (jeunes enfants) du patient.

QUESTION N°5 : En quoi consiste le suivi (biologique et thérapeutique) d’un tel traitement. Justifier les explorations.

RÉPONSE N°5 :
-  Des examens cyto-bactériologiques des crachats seront pratiqués périodiquement pour suivre la négativation de l’examen direct et des cultures.
-  Suivi radiologique pulmonaire.
-  Bilan hépatique du fait de la toxicité hépatique de l’association rifampicine + isoniazide et du pyrazinamide.
-  Bilan ophtalmique du fait de la toxicité oculaire de l’éthambutol.
-  Surveillance de l’uricémie (cf. pyrazinamide).

QUESTION N°6 : Le médecin prescrit une sérologie VIH, dont la réponse est positive en VIH1. Quel est le principe des tests préconisés, et les critères permettant d’affirmer une séropositivité VIH ?

RÉPONSE N°6 :
Le dépistage de l’infection à VIH doit être effectué par deux techniques immuno-enzymatiques différentes appliquées au même sérum. En cas de positivité d’au moins l’une des deux techniques, une technique de confirmation est indispensable, faisant appel à la technique du Western-blot : incubation de bandelettes de nitrocellulose (portant l’empreinte des antigènes viraux préalablement séparés par électrophorèse) avec le sérum du patient, puis avec un conjugué marqué par une enzyme. La présence d’anticorps dans le sérum du patient est révélée par l’apparition de bandes colorées au niveau des antigènes viraux correspondants. Un Western-blot est considéré comme positif s’il révèle au moins un anticorps anti-glycoprotéine d’enveloppe (gp 41, gp 120, gp 160) associé à un anticorps anti-capside ou un anticorps anti-pol. L’infection à VIH ne pourra être affirmée qu’après analyse concordante de deux sérums différents.

QUESTION N°7 : Comment expliquer l’histoire de l’infection tuberculeuse chez ce patient, compte-tenu de sa situation actuelle et de ses antécédents familiaux ?

RÉPONSE N°7 :
On peut penser que ce patient a fait autrefois une primoinfection tuberculeuse, par contamination interhumaine (voie respiratoire) au contact de sa tante qui avait une tuberculose maladie. Cette primoinfection est ensuite restée latente pendant de nombreuses années du fait de la réponse immunitaire à médiation cellulaire, mais l’immunodépression actuelle probable de ce patient (infection à VIH) a favorisé la réactivation endogène avec multiplication de bacilles restés quiescents dans les macrophages.

QUESTION N°8 : Un traitement antirétroviral est entrepris chez ce patient.
Quel en est le principe ? Quels sont les mécanismes d’action des molécules utilisables ? Citer une molécule pour chaque type de mécanismes.
Quels sont les paramètres biologiques les plus importants pour suivre l’évolution de l’infection à VIH chez ce patient ?

RÉPONSE N°8 :
Le principe est d’administrer une multithérapie associant des molécules de mécanisme d’action différent : inhibiteurs nucléosidiques et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH, inhibiteurs de la protéase du VIH.
Exemples de molécules : .
-  analogues nucléosidiques : Zidovudine
-  inhibiteurs non nucléosidiques : Névirapine
-  antiprotéase : Indinavir.
Le traitement doit comporter une association d’antirétroviraux d’au moins 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse + soit un inhibiteur non nucléosidique, soit au moins un inhibiteur de la protéase.
Ce patient devra être suivi périodiquement par numération des lymphocytes CD4 et détermination de la charge virale (nombres de copies du génome viral par ml de plasma).

QUESTION N°9 : L’apparition de troubles neurologiques et psychiatriques fait redouter une méningite tuberculeuse. Un prélèvement de liquide céphalorachidien est donc effectué par une ponction lombaire et transmis au laboratoire.
Quels paramètres macroscopiques, cytologiques et biochimiques (rappeler les valeurs normales) du liquide céphalorachidien seraient évocateurs d’une méningite tuberculeuse ?

RÉPONSE N°9 :
La méningite tuberculeuse est une méningite lymphocytaire : le liquide céphalorachidien reste clair, la numération leucocytaire révèle une réaction cellulaire modérée (quelques dizaines à quelques centaines de leucocytes par mm³, essentiellement des lymphocytes). L’analyse biochimique du liquide céphalorachidien révèle une hyperprotéinorachie (valeur normale 0,15-0,30 g/l), une hypoglycorachie (valeur normale 2,50-3,50 mmol/l ou 60 % de la valeur de la glycémie) à la différence des méningites Iymphocytaires d’étiologie virale et une hypochlorurorachie (valeur normale 120-130 mmol/l) à la différence des autres méningites bactériennes.