ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une femme de 30 ans consulte en urgence pour fièvre (40°C) d’installation brutale et accompagnée de frissons.
48 heures plus tôt, elle avait présenté le même tableau associant frissons puis sueurs, ces signes avaient régressé au cours de la nuit.
Lors de l’examen clinique, la patiente est consciente et non désorientée.
L’abdomen est modérément douloureux, sans défense. Une légère splénomégalie est décelée. L’interrogatoire ne met en évidence aucun antécédents médical mais révèle un séjour de 2 ans au Vietnam. 2 mois avant le retour en France, la patiente avait présenté un accès palustre traité par une molécule non précisée. Au cours des 2 derniers mois du séjour, elle prenait régulièrement une chimioprophylaxie par LARIAM® (méfloquine).

Les résultats de l’hémogramme sont les suivants :
-  Sg Erythrocytes : 4,6 T/L
-  Lignée blanche normale
-  Sg thrombocytes : 90 G/L

Devant cette fièvre élevée, plusieurs diagnostics sont évoqués et éliminés :
-  angiocholite (hypochondre droit normal et pas d’hyperleucocytose),
-  absence d’infection urinaire,
-  3 hémocultures effectuées se sont avérées négatives.

Le diagnostic de paludisme est évoqué.

QUESTION N°1 : Quel(s) examen(s) biologique(s) pratiquer pour confirmer ce diagnostic ? Le (les) décrire succinctement.

RÉPONSE N°1 :
Frottis et Goutte épaisse, colorés par un équivalent du MGG, lus au microscope
(objectif X 100 immersion) pendant 20 mn (ou mieux 30 mn) (Fr.) et 15 mn (GE).

QUESTION N°2 : Les résultats biologiques ont révélé la présence de Plasmodium vivax. Citer et décrire les stades parasitaires ayant permis cette diagnose d’espèce.

RÉPONSE N°2 :
Tous les stades présents chez l’hôte vertébré peuvent être observés (frottis panaché") dans les hématies.
-  Trophozoïtes :
* jeunes ("bague à chaton") : 1 noyau rouge arrondi, anneau de cytoplasme bleu, grande vacuole centrale non colorée, environ 1/3 du volume de l’hématie (qui est déjà un peu augmentée de volume/aux hématies saines).
* âgés : plus grands (dans une hématie augmentée de volume, à contour plus ou moins polygonal et pouvant présenter des granulations de SCHUFFNER). cytoplasme déformé ("corps amiboïde") et présence de pigment malarique brun-jaune (hémozoïne). 1 noyau étiré et vacuole fragmentée.

-  Schizontes :
* immatures : avec au moins 2 noyaux, hémozoïne et 5CHUFFNER dans l’hématie toujours hypertrophiée.
* mûrs (corps en rosace) : occupant presque tout le volume de l’hématie hypertrophiée (5CHUFFNER), pouvant avoir 16 à 24 noyaux, hémozoïne en amas.

-  Gamétocytes mâles et femelles : occupant presque tout le volume de l’hématie hypertrophiée (5CHUFFNER), arrondis, cytoplasme bleuté (femelle) ou plus rose (mâle), hémozoïne sous forme de nombreux petits "bacilles", 1 noyau assez gros (souvent en position marginale) rose soutenu entouré d’une vacuole nucléaire rose.

QUESTION N°3 : Donner les valeurs usuelles des érythrocytes, de l’hémoglobine et des plaquettes chez une femme.

RÉPONSE N°3 :
-  Sg Érythrocytes : 4,2 - 5,2 T/L
-  Sg Hémoglobine : 120 – 150 g/L
-  Sg Thrombocytes : 150 - 400 G/L

QUESTION N°4 : Comment expliquer cet accès à Plasmodium vivax un an après le retour en France ?

REPONSE N° 4 :
Présence d’hypnozoïtes, stades intrahépatocytaires quiescents pouvant provoquer des rechutes pendant 4 ans (accès de reviviscence).

QUESTION N°5 : Quel est le traitement de première intention de cet accès à Plasmodium vivax ?

RÉPONSE N°5 :
NIVAQUINE® (chloroquine) : 25 mg/kg en 3 j (10, 10,5 mg/kg/j) per os.

QUESTION N°6 : Sur quels stades parasitaires cette molécule est-elle active ?

RÉPONSE N°6 :
Schizonticide actif sur les trophozoïtes érythrocytaires.

QUESTION N°7 : Concernant la chimioprophylaxie sous LARIAM® : à quelle précaution a été contrainte la patiente ?

RÉPONSE N°7 :
Contraception efficace poursuivie pendant 3 mois après l’arrêt de la chimioprophylaxie.

QUESTION N°8 : Concernant la chimioprophylaxie sous LARIAM® : quelle est la contre-indication médicamenteuse majeure ?

RÉPONSE N°8 :
Valproate de sodium (DEPAKINE®) en raison du risque de convulsions.

QUESTION N°9 : Comment la patiente a-t-elle contractée cette parasitose ?

RÉPONSE N°9 :
Par piqûre (solénophage) d’un anophèle femelle.

QUESTION N°10 : Outre la chimioprophylaxie, quelles autres mesures préventives la patiente aurait-elle pu suivre pour se protéger ?

RÉPONSE N°10 :
Dès la tombée de la nuit (les insectes vecteurs commencent à piquer vers 18 heures) elle aurait dû prendre des mesures de protection contre les moustiques :
-  utilisation correcte de répulsifs, exemples :
Diéthyl-méthylbenzamide = Diéthyltoluamide = DEET, Ethylhexanediol == EHD, Diméthylphtalate == DMP et insecticides efficaces.
-  port de vêtements amples et couvrants (pouvant être imprégnés de Perméthrine ou avoir été pulvérisés par ce produit).
-  mise en place, dès que cela est possible, d’une moustiquaire imprégnée d’un répulsif (Deltaméthrine = K-OTHRINE®).