ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une jeune femme de 22 ans ingère dans un but autolytique une association de médicaments mal identifiés, les boîtes retrouvées autour d’elle étant nombreuses et pas toute vides. Parmi les médicaments potentiellement ingérés, il y a l’amitriptyline (LAROXYL®), le bromazépam (LEXOMIL®), l’imipramine (TOFRANIL®), le phénobarbital (GARDENAL®) et l’aspirine. La patiente est hospitalisée en coma stade 2, hypertonique, en mydriase bilatérale, avec une fréquence cardiaque à 110 battements/min.

QUESTION N°1 : À quelles classes pharmacologiques et thérapeutiques appartiennent ces médicaments ? Pour chacun d’entre eux, indiquer la dose maximale pour une prise unique par voie orale ?

RÉPONSE N°1 :
-  Amitriptyline (LAROXYL®, antidépresseur tricyclique (ADT) inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. 0,100 g.
-  Imipramine (TOFRANIL®, ADT inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. 0,050 g.
-  Bromazépam (LEXOMIL®, benzodiazépine (BZD), anxiolytique. 0,006 g.
-  Phénobarbital (GARDÉNAL®, barbiturique, antiépileptique. 0,300 g.
-  Aspirine : antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire, anti-agrégant plaquettaire selon la posologie. 2,000 g.

QUESTION N°2 : Le tableau clinique observé est-il en concordance avec les médicaments susceptibles d’avoir été ingérés par la patiente, Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°2 :
La prise d’ADT paraît très probable devant la mydriase bilatérale, la tachycardie (effets anticholinergiques) et l’hypertonie associée à un coma de stade 2. Le coma peut également être initié par le bromazépam ou le phénobarbital qui à fortes doses sont dépresseurs du système nerveux central mais induisent un coma hypotonique.

QUESTION N°3 : Quelle surveillance clinique et quels examens complémentaires peuvent être envisagés ?

REPONSE N°3 :
Surveillance clinique :
* Surveillance de la fonction cardiaque : tachycardie, troubles du rythme, collapsus cardiovasculaire (ADT). * Surveillance de l’état de conscience (ADT, BZD, phénobarbital).
* Surveillance des troubles neuromusculaires
-  hypotonie (BZD, phénobarbital)
-  hypertonie, convulsions (ADT)
* Surveillance de la respiration : dépression respiratoire (BZD, phénobarbital).
Examens complémentaires :
* Dosages sanguins des toxiques : ADT, barbituriques, salicylés, BZD.
* Électrocardiogramme : surveillance des troubles du rythme, évaluation du complexe QRS.
* Gaz du sang : pO₂, pCO₂, équilibre acido-basique.

QUESTION N°4 : Un traitement par le lactate de sodium molaire est instauré. Sur quels arguments peut-il être décidé ? Justifier son intérêt.

RÉPONSE N°4 :
Le traitement par le lactate de sodium molaire est indiqué dans l’intoxication aux ADT avec présence de troubles de la conduction (visualisés par l’augmentation du QRS). L’apport de sodium permet d’augmenter le courant sodique au niveau des membranes des cellules myocardiques. D’autre part, l’alcalinisation par soluté sodique permet d’accroître la fixation des ADT sur les protéines plasmatiques et de diminuer la toxicité de ces médicaments.

QUESTION N°5 : Un traitement par le flumazénil (ANEXATE®) pourrait-il être instauré dans ce cas ?

RÉPONSE N°5 :
Le flumazénil, antagoniste pur et spécifique des BZD, est indiqué dans les intoxications résultant de la seule prise de BZD. Dans le cas d’intoxications polymédicamenteuses incluant des ADT, le flumazénil est contre-indiqué : il risque de favoriser le déclenchement de convulsions ; principalement dans le cas présent où une hypertonie est déjà constatée dans le tableau clinique.