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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°5 - 2004 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur P., 55 ans, 1,74 m, 98 kg consulte son médecin pour une douleur intense au niveau du gros orteil droit. Lors de l’examen, le médecin constate que l’ongle de cet orteil est aussi atteint d’un onyxis en position distale. Il prescrit un examen mycologique et des analyses dont les résultats sont les suivants :

Examen mycologique : présence de filaments mycéliens, identifications du champignon en cours.

Examen biochimique :
Se Urate : 580 μmol/L
Se Créatinine : 95 μmol/L
Se Protéine C réactive : 75 mg/L
dU Urate : 5,2 mmol
Le médecin conclut que Monsieur P. fait une crise de goutte et qu’il est atteint d’une mycose unguéale.

QUESTION N°1 : Donner les valeurs biologiques usuelles, chez l’homme, de l’uricémie et de l’uraturie des 24 heures.

RÉPONSE N°1 :
Se ou PI Urate : 180-420 micromol/L ou 30-70 mg/L
dU Urate : 2,4-4,8 mmol ou 400-800 mg

QUESTION N°2 : Quelles sont les origines des hyperuricémies ? Détailler particulièrement les origines médicamenteuses.

RÉPONSE N°2 :
1 - Excès de production d’acide urique : alimentation, lyse cellulaire importante (leucémies, cancers) et maladies métaboliques (déficience en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase, glycogénose de type 1 ; intolérance héréditaire au fructose, etc.).

2 - Défaut d’élimination urinaire : insuffisance rénale chronique (baisse de la filtration glomérulaire), hypovolémie et déshydratation extracellulaire (baisse de la filtration glomérulaire et augmentation de la réabsorption tubulaire), acidose lactique (baisse de la sécrétion tubulaire), acidocétose diabétique (baisse de la sécrétion tubulaire), médicaments. Parmi ces derniers, on peut citer :
-  les diurétiques (thiazidiques, furosémide). Mécanisme : hypovolémie et déshydratation extracellulaire et diminution de la. sécrétion tubulaire d’acide urique,
-  les salicylés à faible dose. Mécanisme : diminution de la sécrétion tubulaire,
-  autres : pyrazinamide, ciclosporine, notamment.

3 - Autres causes : trisomie 21, intoxication au plomb.

QUESTION N°3 : Quel est l’intérêt de l’uraturie dans la recherche étiologique d’une hyperuricémie ? Qu’en concluez-vous chez Monsieur P. ?

REPONSE N° 3 :
L’uraturie permet de différencier une hyperuricémie due à un excès de production (uraturie augmentée) de celle résultant d’un défaut d’élimination urinaire (uraturie diminuée).
Chez Monsieur P., l’uraturie est augmentée, ce qui oriente vers une hyperuricémie ayant pour origine probable un excès de production. En raison de l’âge du patient (55 ans) et du contexte clinique (absence de pathologie grave), on peut éliminer une maladie métabolique et un processus tumoral. En revanche, une surcharge tissulaire consécutive à des apports alimentaires en excès (le patient est obèse : IMC = 32 kg/m2) peut être envisagée. Un défaut d’élimination urinaire est exclu en raison de la valeur de l’uraturie, de l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie normale) et de prise médicamenteuse.

QUESTION N°4 : Quelle est la physiopathologie de l’accès goutteux ?

RÉPONSE N°4 :
Le dépôt de cristaux, au sein de l’articulation, d’urate de sodium et d’acide urique a pour conséquence une phagocytose de ces cristaux par les polynucléaires et les macrophages à l’origine d’une inflammation résultant en particulier de la libération de cytokines proinflammatoires (lL-1, IL-6 et TNF).

QUESTION N°5 : Quels sont les examens biologiques complémentaires susceptibles d’être demandés ?

RÉPONSE N°5 :
-  Exploration du syndrome inflammatoire : NFS, vitesse de sédimentation, protéines de l’inflammation (la CRP a déjà été prescrite), hyperleucocytose.
-  Examen du liquide synovial (surtout si la douleur se situe sur une articulation autre Que celle du gros orteil) : recherche de cristaux d’acide urique.

QUESTION N°6 : Quel set le schéma thérapeutique de la crise de goutte ? Préciser le mécanisme d’action des médicaments utilisés ?

RÉPONSE N°6 :
Le traitement de l’accès goutteux doit être réalisé le plus précocement possible. La colchicine est le médicament de choix. Elle est prescrite à forte dose dès le 1er jour (3 à 4 mg le ,e, jour), posologie dégressive ensuite : 2 mg les 2e et 3e jours, puis 1mg les jours suivants.
Elle diminue l’afflux leucocytaire et inhibe la phagocytose des microcristaux d’urate. Cette action est obtenue par la diminution de la mobilité des polynucléaires et par l’altération des microtubules du cytosquelette.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’indométacine peuvent être associés ou succéder au traitement par colchicine lorsqu’elle est mal tolérée ou inefficace.

QUESTION N°7 : Quel prélèvement a été effectué pour pratiquer l’examen mycologique ?

RÉPONSE N°7 :
Prélèvement d’ongle (en raclant le lit ou en coupant la lame unguéale) qui doit intéresser la région active de prolifération du champignon.

QUESTION N°8 : Quelles sont les étapes indispensables de cet examen mycologique ?

RÉPONSE N°8 :
-  Examen direct après éclaircissement (potasse) et coloration éventuelle,
-  mise en culture : Sabouraud + antibiotique (chloramphénicol ou gentamycine) avec et sans cycloheximide ou ACTIDIONE®, 25-30°C, croissance en plusieurs jours,
-  examen macroscopique et microscopique de la culture.

QUESTION N°9 : A votre avis, quel est le champignon responsable de cet onyxis ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°9 :
1) Réponse attendue
-  Trichophyton rubrum,
-  dermatophyte agent le plus fréquent d’onyxis en France (environ 70 %),
-  type de l’attaque de l’ongle (= dermatophyte) ;
-  présence de filaments mycéliens à l’examen direct,
-  vitesse de croissance, aspect macroscopique recto-verso de la culture (aspect duveteux ou poudreux, présence éventuelle de pigment selon l’origine des souches),
-  examen microscopique : filaments mycéliens septés avec organes de fructification en nombre variable suivant l’origine des souches
-  souches autochtones :
* peu d’organes de fructification
* rares microconidies en acladium
* très rares macroconidies
-  souches exotiques :
* microconidies abondantes
* macroconidies pluriseptées en forme de saucisse.

2) Autre réponse pouvant être admise
-  Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale,
-  dermatophyte moins fréquent en France (environ 20 %),
-  type de J’attaque de l’ongle (= dermatophyte),
-  présence de filaments mycéliens à l’examen direct,
-  vitesse de croissance, aspect macroscopique recto-verso de la culture (aspect duveteux ou poudreux, présence éventuelle de pigment suivant l’origine des souches),
-  examen microscopique riche en éléments caractéristiques :
* microconidies abondantes en grappe,
* macroconidies pluriseptées, en saucisse, peu abondantes,
* présence de vrilles.


Mis en ligne le 1er février 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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