ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Madame C. Anna, 94 ans, 65 kg, insuffisante cardiaque, est hospitalisée pour thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Un traitement par nadroparine calcique (FRAXIPARINE®) est instauré à raison de 5.700 UI (0,6 mL), 2 fois par jour. Par ailleurs, le traitement habituel de cette patiente est le suivant :

KARDEGIC (acetylsalicylate de lysine) : 75 mg/j
DIGOXINE® (digoxine) : 1⁄2 cp/j 5 jour sur 7
LASILIX® (furosémide) : 20mg/j
DIAFUSOR® (trinitrine) : 10mg/j
LOPRIL® (captopril) : 25 mg/j

Trois jours après la patiente développe un hématome de la cuisse gauche important et douloureux. Son état général est altéré et on note une pâleur cutanéo-muqueuse. Le bilan biologique pratiqué montre lors les résultats suivants :

Sg Erythrocytes : 2,8T/L
Sg Hématocrite : 0,35
Sg Hémoglobine : 66 g/L
Sg VGM : 85 fL
Sg Leucocytes : 8G/L
Sg Thrombocytes : 252 G/L
Clairance rénale de la créatinine : 25 mL/min

FRAXIPARINE® et KARDEGIC® sont arrêtés. 2 culots globulaires sont transfusés. Un traitement par TOPALGIC® 50 mg (tramadol) (3/j) est instauré. Il n’est pas envisagée reprendre FRAXIPARINE® mais de donner CALCIPARINE® à la place lorsque le saignement aura cessé.

QUESTION N°1 : Au vu des signes cliniques et des examens biologiques pratiqués, commenter et justifier l’attitude thérapeutique initiale adoptée lors de la survenue de l’hématome. Commenter l’association FRAXIPARINE® / KARDEGIC® chez cette patiente.

RÉPONSE N°1 :
Cette patiente a présenté un hématome important qui a entraîné une déglobulisation comme en témoigne l’anémie présentée (hémoglobine à 66 g/L).
Deux médicaments ont été arrêtés car vraisemblablement à l’origine de l’hémorragie. FRAXIPARINE® possède des propriétés anticoagulantes, KARDEGIC® des propriétés antiagrégantes plaquettaires, leur association augmente le risque de saignement. Cette association n’est pas contre-indiquée mais est à prendre en compte. Deux culots globulaires ont été transfusés pour corriger l’anémie et améliorer l’état clinique de la patiente.

QUESTION N°2 : A quelle classe pharmacologique appartient FRAXIPARINE®, quel est son mécanisme d’action ?
Commenter son utilisation chez cette patiente.

RÉPONSE N°2 :
FRAXIPARINE® à dose curative a été utilisée pour traiter l’épisode thrombotique veineux. FRAXIPARINE® est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), caractérisée par une activité antithrombotique élevée (activité anti-Xa) et une activité antithrombinique (activité anti-IIa) faible.
Elle est utilisée à dose curative (ordre de 200 unités/kg/jour). Toutefois chez cette patiente qui présente une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mUmin), FRAXIPARINE® est contre-indiquée. Du fait de sa bio-disponibilité importante et de son élimination principalement par voie rénale sous forme peu ou pas métabolisée, elle est susceptible d’entraîner un surdosage, ce qui s’est produit vraisemblablement chez cette patiente. Sa prescription serait déconseillée dans les indications préventives. L’héparine non fractionnée (CALCIPARINE®) représente dans ces conditions une alternative possible à la prescription d’HBPM, car aux doses normales d’utilisation, les reins n’interviennent pas dans son élimination.

QUESTION N°3 : Quels sont les paramètres biologiques à surveiller sous traitement par FRAXIPARINE® ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°3 :
Il convient tout d’abord d’exercer une surveillance plaquettaire. Les HBPM peuvent entraîner comme les héparines classiques non fractionnées une thrombopénie, d’origine immuno-allergique, potentiellement grave (risque de complications thrombotiques). Ce risque apparaît essentiellement entre le 5" et le 21. jour suivant l’instauration du traitement héparinique (pic autour du 10ème jour). Ce risque existe que les HBPM soient données à doses préventives ou curatives.
En cas de traitement curatif, il est par ailleurs utile de contrôler l’activité anti-Xa pour détecter un surdosage en cas de :
-  insuffisance rénale légère à modérée (cf. réponse 2ème question)
-  poids inférieur à 40 kg
-  hémorragie.
Ce contrôle n’est pas nécessaire en cas d’utilisation des HBPM à dose préventive.

QUESTION N°4 : Quel est le mécanisme d’action de l’acétylsalicylate de lysine dans le cadre de son utilisation chez cette patiente.

RÉPONSE N°4 :
Chez cette patiente l’acétylsalicylate de lysine est utilisé à faible dose (75 mg/j) en tant qu’antiagrégant plaquettaire. Il inhibe spécifiquement l’agrégation plaquettaire liée au thromboxane A2. Le mécanisme d’action est l’acétylation de la cyclooxygénase plaquettaire d’où blocage de la formation de thromboxane A2, puissant agent proagrégant et vasoconstricteur. La plaquette ne possédant pas de noyau est incapable de synthétiser à nouveau la cyclooxygénase et ne peut plus exercer sa fonction hémostatique le reste de sa vie (8 à 10 jours). L’acétylsalicylate de lysine bloque également la cyclooxygénase endothéliale et donc la production de prostacycline vasodilatatrice et antiagrégante mais cet effet est réversible car à l’inverse de la plaquette anucléée, la cellule endothéliale peut fabriquer à nouveau de la cyclooxygénase.
Par ailleurs, l’acétylation de la cyclooxygénase plaquettaire serait obtenue avec de plus faibles doses que l’acétylation de la cyclooxygénase endothéliale.

QUESTION N°5 : Préciser la classe pharmacologique des différents médicaments constituant le traitement habituel de la patiente.

RÉPONSE N°5 :
Elle est traitée par DIGOXINE®, glucoside cardiotonique, utilisé dans l’insuffisance cardiaque mais aussi dans les troubles du rythme supraventriculaire. Elle est également sous furosémide (LASILlX®), diurétique de l’anse, utilisé dans le traitement des œdèmes notamment d’origine cardiaque et sous captopril (LOPRIL®) inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Il convient de signaler que LASILIX® et LOPRIL® sont également indiqués dans le traitement de l’HTA. DIAFUSOR®, dérivé nitré présenté sous forme de patch, est utilisé dans le traitement préventif de la crise d’angor et KARDEGIC®, anti-agrégant plaquettaire, est utilisé en prévention secondaire après un premier accident ischémique notamment myocardique.

QUESTION N°6 : A quelle classe pharmacologique appartient le tramadol ? Quel est son mécanisme d’action ?

RÉPONSE Q. N° 6 :
Le tramadol est un antalgique central (palier II) dont le mécanisme d’action est en rapport avec :
-  un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opiacés de type Il.
-  un effet monoaminergique central dû à une inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine, mécanisme impliqué dans le contrôle de la transmission nociceptive au niveau spinal.