ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur Roger T., 48 ans, subit une visite médicale dans le cadre de la médecine du travail.
Des examens biologiques lui sont prescrits et révèlent des ALAT à 130 UI/L et des ASAT à 100 UI/L. L’interrogatoire du patient révèle un grave accident de la route en 1987.
Une recherche des marqueurs sériques des virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) est effectuée, dont les résultats sont les suivants :
-  Ag HBs négatif,
-  Ac anti-HBc totaux négatif,
-  Ac anti-HBs positif,
-  Ac anti-VHC positif.

QUESTION N°1 : Commenter et interpréter ces résultats.

RÉPONSE N°1 :
M. Roger T. a été immunisé contre le VHB (Ac anti-HBc négatif). Il a été contaminé par le VHC et présente actuellement une cytolyse hépatique (transaminases supérieures à 2 fois la normale).

QUESTION N°2 : Pour préciser ce diagnostic, quel(s) examen(s) complémentaires doit (doivent) être prescrit(s) à ce patient ?

RÉPONSE N°2 :
Pour confirmer le diagnostic d’hépatite C, il faut contrôler sur un 2ème prélèvement sanguin la positivité des Ac anti-VHC en utilisant une technique ELISA différente de la première. Si le résultat est confirmé, une recherche de l’ARN du VHC par RT-PCR permettra d’affirmer la multiplication virale et de poser le diagnostic d’hépatite C évolutive.

QUESTION N°3 : Indiquer les différentes voies de transmission du virus actuellement en cause. Laquelle pourrait concerner Monsieur Roger T. ?

REPONSE Q. N° 3 :
Voies de transmission du VHC :
-  Transfusion de sang et de produits sanguins. Cette voie joue un rôle minime depuis le dépistage systématique, en 1990, des Ac anti-VHC dans les dons du sang. Depuis le 1er juillet 2001, la recherche de l’ARN du VHC est obligatoire et le risque de contamination par transfusion sanguine est très faible.
-  Toxicomanie par voie IV : principale source de contamination actuellement (prévalence des Ac anti-VHC de 70 à 80 % chez les toxicomanes par voie IV).
-  Voie sexuelle : faible pour VHC mais risque de transmission plus important si co-infection VHC-VIH (virémie VHC élevée).
-  Par voie materno-fœtale : transmission verticale très faible mais possible si la virémie VHC est élevée chez la mère et favorisée par la co-infection par le VIH.
-  Infections nosocomiales : contamination lors :
*- de soins médicaux (centres d’hémodialyse),
*- d’examens invasifs (endoscopies par exemple),
*- de soins dentaires, acupuncture...
-  Tatouage, "percing", etc.
-  Accidents d’exposition au sang : professions de santé.
-  Mode de contamination inconnue : dans près de 30 % des cas.

M. Roger T. a pu être contaminé en 1987, lors de son hospitalisation à la suite de l’accident de la route dont il a été victime et qui a pu nécessiter une transfusion de sang. Or, en 1987 le VHC n’avait pas encore été découvert, la recherche dans les dons du sang datant de 1990.

QUESTION N°4 : Un traitement antiviral est envisagé.
-  Quel(s) examen(s) complémentaire(s) doit (doivent) être réalisé(s) pour justifier la mise en route d’un traitement antiviral ?
-  Quel(s) médicament(s) sera (seront) prescrit(s) ? Préciser les modalités d’administration.

RÉPONSE N°4 :
-  Ponction biopsie hépatique et génotypage
-  Traitement antiviral comprenant au moins interféron alpha, sous forme pégylée si possible, associé, sauf contre-indication, à la ribavirine
-  Interféron pégylé = IFN alpha combiné à une molécule de polyéthylène glycol (PEG) : . PEG-IFN : élimination retardée, 1 seule injection hebdomadaire, SC, 6 mois
-  Ribavirine : administration par voie orale.

QUESTION N°5 :
-  Comment suivra-t-on l’efficacité du traitement ?
-  Quelles peuvent être les réponses au traitement ?

RÉPONSE N°5 :
Suivi du traitement : par le dosage mensuel des transaminases et la recherche de l’ARN viral (charge virale).

Réponses au traitement : 3 types de réponses :
1. Réponse prolongée (patient répondeur) :
-  diminution du taux des transaminases puis normalisation durable,
-  négativation de l’ARN viral sérique persistant au moins 6 mois après l’arrêt du traitement.
2. Absence de réponse (patient non répondeur) :
-  absence de normalisation des transaminases,
-  persistance de l’ARN viral après 6 mois de traitement.
3. Rechute (patient rechuteur)
-  normalisation des transaminases et négativation de l’ARN viral sérique pendant le traitement,
-  puis réascension des transaminases et présence d’ARN viral dans les 6 mois suivant l’arrêt du traitement.

QUESTION N°6 : Quelle est la nature chimique et les principaux effets indésirables des médicaments qui seront prescrits à ce patients ?

RÉPONSE N°6 :
L’interféron alpha est un composé peptidique. Ses principaux effets indésirables sont : syndrome pseudogrippal, troubles digestifs, troubles hépatiques, troubles du SNC (dépression, somnolence...), troubles cardiovasculaires (hypo ou hypertension).
La ribavirine est un analogue nucléosidique. Son principal effet indésirable est l’anémie. (Elle est également prescrite sous contraception chez la femme en âge de procréer, car elle présente un risque tératogène)