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La 1ère Communauté Médicale
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Dossier n°5 - 2011 - Zone Sud

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur V. 62 ans, 1m75, 72 kg, a subi une épreuve d’effort qui a été interrompue en raison de très nombreuses perturbations électrocardiographiques. La coronarographie pratiquée en urgence a révélé une sténose importante de la coronaire circonflexe et une angioplastie transluminale par ballonnet avec mise en place d’une prothèse endovasculaire a été effectuée. Un bilan biologique pratiqué deux heures plus tard (à 13 h) donne les résultats suivants :

Pl Sodium : 137mmol/L
Pl Potassium : 4,8 mmol/L
Pl Chlorure : 101 mmol/L
Pl Protéines : 68 g/L
Pl Créatinine : 82 μmol/L
Pl Glucose (à jeun) : 5,1 mmol/L
Pl Créatinine Kinase : 105 UI/L
Pl ASAT : 22 UI/L
Pl ALAT : 15 UI/L
Pl Urée : 5,8 mmol/L
Pl Troponine Ic : 0,08 μg/L (valeurs usuelles : < 0,15 μg/L).

A l’interrogatoire, est notée la présence d’une hypertension détectée il y a deux ans et traitée par Amlor® 5 mg (amlodipine, 1 comprimé/j) et Coversyl® 4 mg (périndopril, 1 comprimé/j). Sa tension est actuellement de 120/80 mmHg. Mr V., amateur de cigares a arrêté de fumer il y a environ un an. Il ne pratique aucun sport et occupe actuellement un poste d’employé de bureau. Aucun antécédent familial de maladie coronarienne ou vasculaire n’est à noter.

Un prélèvement effectué à 18 h, le même jour, et un autre le lendemain matin, ne montre aucune élévation de la troponine Ic.

QUESTION N°1 : Quelle est la classe pharmacologique des deux antihypertenseurs utilisés ?

RÉPONSE N°1 :
-  Amlodipine : antagoniste calcique du groupe des dihydropyridines
-  Périndopril : inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) de l’angiotensine I.

QUESTION N°2 : Interpréter le bilan biologique. Donner les valeurs usuelles uniquement du ou des paramètre(s) pathologique(s). Quelle est l’origine de la ou des perturbation(s) observée(s) ? Pourquoi avoir répété le dosage de la troponine Ic ?

REPONSES N°2 :
Légère hyperkaliémie (valeurs usuelles : 3,5 - 4,5 mmol/L). Cette hyperkaliémie aurait pour origine le traitement par IEC (diminution des taux d’aldostérone à l’origine d’une baisse de l’élimination tubulaire rénale du potassium). Les autres paramètres du bilan biologique sont compris dans l’intervalle des valeurs usuelles.
Au cours d’une nécrose myocardique, la troponine Ic augmente dans le plasma à partir de la 3ème heure. Il ne faut donc pas hésiter à répéter le dosage si le prélèvement a été effectué trop précocement.

QUESTION N°3 : Le bilan lipidique, pratiqué le lendemain matin après 12 h de jeûne, donne les résultats suivants :
Pl Cholestérol total : 8,30 mmol/L
Pl Triglycérides : 1,10 mmol/L
Pl Cholestérol HDL : 1,10 mmol/L
Calculer le cholestérol LDL par la formule de Friedewald. Quelles sont les limites de l’emploi de cette formule ?

RÉPONSE N°3 :
Cholestérol LDL = Cholestérol total (mmol/L) - Cholestérol HDL (mmol/L) - Triglycérides (mmol/L) / 2,2 Cholestérol LDL = 6,7 mmol/L Le cholestérol LDL ne peut pas être calculé si la triglycéridémie est > 3,75 mmol/L (3,4 g/L). Le calcul du cholestérol LDL pourra être remplacé par le dosage "direct" du cholestérol LDL ou par celui de l’apolipoprotéine B.
Ce patient présente une hyperlipoprotéinémie de type IIa.

QUESTION N°4 : Citer les facteurs de risque cardio-vasculaire présents chez Mr V. en précisant également ceux que ne présente pas ce patient.

RÉPONSE N°4 :
Mr V. présente les facteurs de risque cardio-vasculaires suivants : homme de plus de 50 ans, hyperLDLémie, tabagisme ancien arrêté depuis moins de 3 ans, hypertension artérielle (sédentarité). En revanche, Mr V. ne présente pas d’antécédents familiaux, ni de surpoids (IMC = 23,5 kg/m2). Il n’est pas diabétique (glycémie normale) et son cholestérol HDL n’est pas diminué.

QUESTION N°5 :
Mr V. sort de l’hôpital avec la prescription suivante :

-  Plavix® 75 mg (clopidogrel) : 1 cp le matin
-  Kardégic® 75 mg (acétylsalicylate de lysine) : 1 sachet le matin
-  Ténormine® 100 mg (aténolol) : 1 cp le matin
-  Coversyl® 2 mg (périndopril) : 1 cp le matin, à prendre avant les repas
-  Amlor® 5 mg (amlodipine) : 1 cp le soir, un jour sur deux
-  Zocor® 40 mg (simvastatine) : 1 cp le soir.

Discuter l’intérêt de chaque médicament.

RÉPONSE N°5 :
-  Plavix® et Kardégic® : anti-agrégants plaquettaires pour prévenir la resténose.
-  Ténormine® : bêta-bloquant cardiosélectif. Permet de réduire les besoins en oxygène du muscle cardiaque.
-  Coversyl® : antihypertenseur (diminution de la dose à 2 mg/jour au lieu de 4 mg/jour en raison de l’hyperkaliémie).
-  Amlor® : antihypertenseur ; posologie également diminuée compte tenu de l’adjonction du bêta-bloquant.
-  Zocor® : statine (inhibiteur de l’HMG CoA réductase). En prévention secondaire (c’est maintenant le cas chez Mr V.), il faut instaurer une thérapeutique hypocholestérolémiante quelle que soit la valeur du cholestérol LDL et le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire.

QUESTION N°6 :
Quel bilan biologique impose l’ensemble de ce traitement durant les semaines qui suivent son instauration ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°6 :
-  Bilan lipidique : cholestérol total, triglycérides, cholestérol HDL et calcul du cholestérol LDL. L’objectif thérapeutique du traitement hypocholestérolémiant en prévention secondaire est d’obtenir une valeur du cholestérol LDL la plus faible possible (les recommandations de 2005 fixent un seuil de 2,60 mmol/L soit 1,0 g/L). La toxicité hépatique et musculaire des statines étant dose dépendante, le rapport bénéfice/risque doit être adapté à chaque patient.
-  Bilan hépatique (ALAT, ASAT, GGT, PAL et bilirubine) pour évaluer la toxicité hépatique de la statine.
-  CK pour évaluer la toxicité musculaire de la statine.
-  Ionogramme sanguin et créatininémie pour évaluer le retentissement du traitement antihypertenseur sur les électrolytes sanguins et la fonction rénale.
-  Protéinurie ou microalbuminurie (si la protéinurie est négative) pour apprécier un éventuel retentissement glomérulaire de l’hypertension artérielle et l’efficacité du traitement antihypertenseur.


Mis en ligne le 24 mai 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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