ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Mr D., 37 ans, est un ancien toxicomane par voie IV. Il est suivi pour une infection à VIH-1 connue depuis 4 ans suite à un dépistage prescrit à sa demande lors du sevrage. Il est asymptomatique et actuellement traité par zidovudine + lamivudine (Combivir®) et lopinavir + ritonavir (Kaletra®). Ses derniers bilans biologiques montrent les résultats suivants :

Il y a 6 mois :
Pl ARN VIH-1 : < 20 copies/mL
Sg/Lymphocytes TCD4 : 0,32 G/L

Il y a 3 mois :
Pl ARN VIH-1 : 25.000 copies/mL
Sg/Lymphocytes TCD4 : 0,33 G/L

Il y a 72 heures :
Pl ARN VIH-1 : 500.000 copies/mL
Sg/Lymphocytes TCD4 : 0,2 G/L.

QUESTION N°1 : Quels sont les mécanismes d’action des antirétroviraux prescrits à ce patient ? Existe-t-il d’autres molécules présentant des mécanismes d’action différents ? Si oui, lesquels ?

RÉPONSE N°1 :
-  zidovudine, lamivudine : inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH.
-  Lopinavir : inhibiteur de la protéase du VIH.
-  Ritonavir : inhibiteur de protéase utilisé comme compétiteur pour la dégradation d’une autre antiprotéase, ce qui augmente la concentration plasmatique de cette dernière. (Potentialisation des effets du lopinavir).
-  Autres molécules à mécanisme d’action différent : inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH1, inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse du VIH, inhibiteur de la liaison au corécepteur CCR5, inhibiteurs de l’intégrase du VIH, inhibiteurs de la fusion.

QUESTION N°2 : Quels sont les objectifs biologiques du traitement ?

RÉPONSE N°2 :
-  Bloquer la réplication virale = ARN plasmatique inférieur au seuil de détection.
-  Reconstitution immune = augmentation du taux de lymphocytes TCD4.

QUESTION N°3 : Commenter et interpréter les résultats biologiques du patient ? Quelles hypothèses permettent d’expliquer l’évolution observée ?

RÉPONSE N°3 :
-  Élévation de l’ARN plasmatique du VIH-1 depuis 6 mois.
-  Taux de lymphocytes TCD4 en diminution, notamment depuis 3 mois, en rapport avec l’augmentation de la multiplication virale.
-  Arrêt du traitement ou mauvaise compliance.
-  Modification de l’absorption digestive.
-  Interactions médicamenteuses.
-  Emergence de virus résistants.

QUESTION N°4 : Un an plus tard, Mr D., qui a arrêté de prendre ses traitements antirétroviraux, revient en consultation. Il se plaint d’une diminution importante de l’acuité visuelle. Le bilan biologique montre :
Pl ARN VIH-1 : 3 000 000 copies/mL
Sg/Lymphocytes TCD4 : 0,05 G/L.
Commenter le bilan. Quelle est l’étiologie la plus probable de l’atteinte ophtalmique ? Comment en faire le diagnostic ?

RÉPONSE N°4 :
-  Charge virale VIH très élevée, avec diminution très importante du taux de lymphocytes TCD4
-  l’étiologie la plus probable est une rétinite à CMV, pathogène opportuniste très fréquemment impliqué chez les sujets sidéens ayant moins de 0,1 G/L lymphocytes TCD4. La présentation clinique la plus fréquente est la rétinite.
Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’oeil et la mesure de la charge virale CMV sur sang total.

QUESTION N°5 : Le patient est hospitalisé et reçoit notamment du ganciclovir (CYMEVAN®) par voie intra-veineuse. Préciser le mécanisme d’action de cette molécule et ses principaux effets indésirables. Existe-t-il d’autres alternatives thérapeutiques pour traiter cette atteinte ophtalmique ?

RÉPONSE N°5 :
-  Le ganciclovir est un analogue nucléosidique qui bloque la réplication de l’ADN viral. Il doit être phosphorylé 3 fois (dont 1 fois par une enzyme virale) pour être actif.
Son principal effet indésirable est la survenue de neutropénies, qui peuvent conduire à l’arrêt du traitement ou à la prescription de G-CSF.
-  Autres molécules utilisables dans cette indication :
* foscarnet en IV
* cidofovir en IV