ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur B. est âgé de 65 ans. Depuis la veille au soir, sa femme le trouve étrange, il a du mal à se lever du lit, il semble très fatigué, il souffre du dos (toutefois il s’en plaint depuis 2 ou 3 mois) et il tient des propos confus, il a vomi pendant la nuit et se plaint de douleurs abdominales. Il est suivi depuis longtemps pour une fibrillation auriculaire rapide qui n’a jamais pu être réduite et qui nécessite un traitement au long cours par Digoxine® 1 cp/j et Aspirine® 160 mg/j.
L’interrogatoire du patient est difficile, il se plaint d’avoir soif, a du mal à se mobiliser, l’examen clinique ne retrouve pas de signes de localisation neurologique, le malade a une bouche sèche, un pli cutané. Sa fréquence cardiaque est de 100 battements/min, la température à 38°C. La mobilisation du rachis est difficile. L’examen clinique exclut un syndrome abdominal aigu. Un premier bilan biologique est réalisé.
Les résultats sont les suivants :

Pl Sodium : 136 mmol/L
Pl Potassium : 4,0 mmol/L
Pl Urée : 12,0 mmol/L
Pl Créatinine : 180 μmol/L
Pl Glucose : 5,2 mmol/L
Pl Calcium : 3,24 mmol/L
Pl Phosphate (inorganique) : 1,20 mmol/L
Se Protéines : 98 g/L
Se Albumine : 50 g/L
Se Protéine C Réactive : 15 mg/L
Sg vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : 120 mm
Sg Hémoglobine : 86 g/L
Constantes érythrocytaires normales
Sg Thrombocytes : 180 G/L
Sg Leucocytes : 10 G/L avec formule leucocytaire normale.

QUESTION N°1 : Commenter ces résultats en indiquant les valeurs usuelles pour les résultats pathologiques. Quelle est l’anomalie biologique à l’origine des principaux signes cliniques présentés par le malade ?

RÉPONSE N°1 :
Commentaires des résultats : Le patient souffre d’une forte hypercalcémie (valeurs usuelles : 2,20 - 2,60 mmol/L) associée à une légère hyperalbuminémie (valeurs usuelles : 38 - 48 g/L) et à une hyperprotidémie importante (valeurs usuelles : 65 - 80 g/L). Il a par ailleurs une insuffisance rénale (Pl urée : 2,5 - 7,5 mmol/L et Pl créatinine : 60 - 115 μmol/L) qu’il faudra explorer dans un deuxième temps et une anémie normochrome, normocytaire (Sg hémoglobine : 130 - 170 g/L). L’association d’une VS très accélérée (VS 1 h : normale < 5 mm) et d’une CRP modérément augmentée est en faveur d’une inflammation non infectieuse (leucocytes et formule normale). Interprétation des signes cliniques à partir des résultats biologiques pathologiques : L’hypercalcémie est à l’origine des vomissements et des douleurs abdominales ; elle entraîne une polyurie avec déshydratation extracellulaire (présence d’une hyperprotidémie avec hyperalbuminémie) comme en témoignent une bouche sèche, un pli cutané et la tachycardie. La fièvre peut être en rapport avec l’hypercalcémie. Enfin, l’hypercalcémie peut être la cause d’une confusion.
L’asthénie s’explique par l’hypercalcémie, la maladie sous-jacente ou l’anémie.

QUESTION N°2 : Quelles hypothèses diagnostiques principales pouvez-vous alors formuler ?
Quels examens biologiques complémentaires sont nécessaires pour avancer dans l’enquête étiologique ?

RÉPONSE N°2 :
Plusieurs hypothèses sont à envisager pour expliquer l’hypercalcémie :
-  une hypervitaminose D et une hyperparathyroïdie primaire seront exclues
facilement par le dosage de la 25-OH vitamine D et de la PTH
-  un myélome (maladie de Kahler) est à envisager en raison de l’âge, d’une hyperprotidémie avec une hypercalcémie et d’une VS à 120 associées à une anémie, une insuffisance rénale et des douleurs rachidiennes chroniques qui semblent s’aggraver, - des métastases osseuses d’un cancer non connu (en raison des douleurs rachidiennes) et une hypercalcémie d’un syndrome paranéoplasique ne peuvent pas être éliminées. Un dosage de la calcémie ionisée pourrait confirmer l’hypercalcémie totale. Un ionogramme urinaire permettra de préciser l’origine de l’insuffisance rénale (insuffisance rénale organique ? insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ?) L’électrophorèse des protéines et l’immunofixation vont permettre de confirmer l’existence d’une immunoglobuline monoclonale et son type ; une recherche de protéinurie de Bence Jones est également importante pour préciser l’atteinte rénale. En cas de présence d’immunoglobuline monoclonale, un myélogramme est indispensable pour voir s’il existe une plasmocytose médullaire et comment se comportent les autres lignées.

QUESTION N°3 : Une réhydratation intensive est entreprise. Y-a-t-il lieu de modifier le traitement en cours chez le patient ?

RÉPONSE N°3 :
La digoxine est contre-indiquée en cas d’hypercalcémie en raison du risque d’allongement de QT et de torsades de pointe. Elle doit être arrêtée impérativement. Le traitement antithrombotique (aspirine) est maintenu. Par ailleurs, il faut prendre en charge la douleur de ce patient, dans un premier temps avec des antalgiques palier 2 tant que le patient est confus.
L’alitement peut éventuellement améliorer les douleurs. Il faut également surveiller son état neurologique.