ÉNONCÉ ET QUESTIONS

André, âgé de 65 ans, alcoolique, est hospitalisé suite à l’apparition subite d’une fièvre élevée (40°C) associée à une douleur thoracique, une dyspnée et des expectorations purulentes rouillées. L’auscultation révèle des râles crépitants. Le pouls est à 150/min et la fréquence respiratoire à 35/min. Une radiographie pulmonaire visualise une opacité lobulaire droite. Les examens biologiques suivants sont prescrits :

Hémogramme
Sg érythrocytes : 5 T/L
Sg Leucocytes : 17 G/L dont 95 % de polynucléaires neutrophiles.

Des hémocultures sont prescrites ainsi qu’un examen cytobactériologique des crachats.
Les hémocultures seront positives montrant, à l’examen direct la présence de cocci à Gram positif en diplocoques lancéolés.

QUESTION N°1 : Quel est le diagnostic à envisager ? Quels sont les critères orientant votre diagnostic ?

RÉPONSE N°1 :
Pneumonie franche lobaire aiguë (de Laennec) due à Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque (cocci à Gram positif en diplocoques lancéolés) ; signes cliniques et radiologiques évocateurs. Fièvre élevée d’apparition brutale avec douleurs thoraciques, expectorations purulentes et rouillées. Signes à l’auscultation et radiographie évocateurs.

QUESTION N°2 : Quelles sont les modalités de réalisation de l’hémoculture ?

RÉPONSE N°2 :
Prélever par paire (flacon aérobie et anaérobie) avant toute antibiothérapie au moment des pics fébriles. Prélever 3 paires espacées de 30 min à 1 h, après désinfection soigneuse de la peau à l’alcool iodé de préférence pour éliminer le risque de contamination. Environ 10 mL de sang sont prélevés et introduit dans les flacons à l’aide du dispositif de prélèvement adapté. Cette dilution du sang est nécessaire pour neutraliser les substances inhibitrices de la croissance bactérienne. La quantité de 10 mL est nécessaire pour avoir une bonne sensibilité de détection (cf faible nombre de bactéries/mL de sang).

QUESTION N°3 : Les résultats des hémocultures et de l’analyse du crachat révèlent la même espèce dans les deux types de prélèvements. Quel est l’examen bactériologique à effectuer pour guider le traitement et par quelles méthodes ?

RÉPONSE N°3 :
Antibiogramme ; méthode classique par diffusion en milieu gélosé de Muller-Hinton enrichi en sang étant donné les exigences nutritives du pneumocoque.
Les pneumocoques présentent souvent une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, il est pour cela nécessaire de déterminer les CMI à : pénicilline, amoxicilline et céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone). Plusieurs méthodes existent : dilution en milieu liquide ou milieu solide ou méthode E-test.

QUESTION N°4 : Quels antibiotiques peuvent être prescrits ?

RÉPONSE N°4 :
Le traitement des pneumonies aigües communautaires à pneumocoque repose sur l’emploi de bêta-lactamines. Différentes molécules peuvent être utilisées : amoxicilline, céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone).
Les fluoroquinolones à activité anti-pneumococcique peuvent aussi être utilisées telles que lévofloxacine et moxifloxacocine.
Le choix se fera en fonction de l’âge du patient, de la gravité de l’infection et de facteurs de comorbidité.
Comme il s’agit d’un sujet âgé (65 ans), avec comorbidité (alcoolisme) et d’une pneumonie aiguë communautaire sévère (hémocultures positives), le traitement associera une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) par voie IV et une fluoroquinolone à activité antipneumococcique en attendant les résultats de la sensibilité de la souche isolée aux bêta-lactamines.

QUESTION N°5 : La souche isolée a une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines. Quel est le mécanisme de résistance développé par cette bactérie vis-à-vis de cette classe d’antibiotiques ?

RÉPONSE N°5 :
Résistance aux bêta-lactamines par modification des PLP (PBP) avec moindre affinité pour les bêta-lactamines. Modification par un phénomène de transformation entre pneumocoques et streptocoques commensaux du rhinopharynx.