ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une patiente âgée de 70 ans est hospitalisée pour un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 39°C et frissons. L’examen clinique visant à rechercher le foyer infectieux met en évidence une pneumopathie confirmée par l’examen radiologique. L’hémogramme effectué à l’entrée donne les résultats suivants :

Sg-Erythrocytes : 4,15 T/L
Sg-Hématocrite : 0,38
Sg-Hémoglobine : 125 g/L
Sg-Leucocytes : 0,7 G/L
Sg-Plaquettes : 170 G/L

Formule leucocytaire : (valeurs relatives)
Polynucléaires neutrophiles : 0,02
Lymphocytes : 0,91
Monocytes : 0,07

QUESTION N°1 : Commenter les résultats de cet hémogramme.

RÉPONSE N°1 :
-  Pas d’anémie (Hb : 125 g/L)
-  Indices érythrocytaires normaux : VGM : 91 fL, TCMH : 30 pg, CCMH : 32,9 %
-  Leucopénie (0,7 G/L) avec neutropénie. On peut parler d’agranulocytose, nombre de polynucléaires neutrophiles < 0,2 G/L (0,014 G/L chez cette patiente). Légère lymphopénie.
-  Chiffre de plaquettes normal.
Il s’agit d’une agranulocytose.

QUESTION N°2 : L’interrogatoire de la patiente fait apparaître que celle-ci prend depuis 2 mois : Temesta® (lorazepam) et Néomercazole® (carbimazole) pour le traitement d’une hyperthyroïdie de découverte récente. Commenter cette information.
Qu’apporte-t-elle à la compréhension du dossier de la patiente ?

RÉPONSE N°2 :
Dans le cadre de survenue d’une agranulocytose, on retient la prise de Néomercazole® dont les effets indésirables, notamment d’ordre hématologique avec atteinte de la lignée granuleuse sont connus. Dans la majorité des cas, ces effets surviennent au cours du 1er trimestre de traitement. On peut donc rattacher l’agranulocytose de la patiente à une cause iatrogénique.

QUESTION N°3 : Quel examen biologique complémentaire doit être effectué pour confirmer le diagnostic probable chez cette patiente ?

RÉPONSE N°3 :
Un myélogramme doit être effectué ; il montrera, en cas d’agranulocytose :
-  une hypoplasie de la lignée granuleuse avec le plus souvent un blocage de maturation au stade promyélocyte
-  des lignées érythroblastique et mégacaryocytaire normales
-  une absence de cellules pathologiques.

QUESTION N°4 : Quelles mesures thérapeutiques doivent être prises rapidement ?

RÉPONSE N°4 :
-  Hospitalisation en milieu hospitalier spécialisé (isolement)
-  Arrêt immédiat et définitif du Néomercazole® et envisager d’autres options thérapeutiques.
-  Antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements bactériologiques réalisés dès l’admission, à adapter dans un second temps en fonction de l’antibiogramme.

QUESTION N°5 : Quelle démarche réglementaire s’impose face à cette situation diagnostique ? Quelle démarche s’impose vis à vis du patient ?

RÉPONSE N°5
Les textes officiels font obligation de notifier à un Centre Régional de Pharmaco- vigilance toute manifestation clinique et/ou biologique qu’il juge secondaire à la prise d’un médicament. Les informations apportées permettront d’établir les critères d’imputabilité, intrinsèques et extrinsèques.
Dans le cas où l’imputabilité est établie, une information sera délivrée au patient pour le mettre en garde sur le risque de récidive en cas de nouvelle prise du médicament en cause.

QUESTION N°6 : Concernant l’hyperthyroïdie de découverte récente chez cette patiente (avant traitement) :
-  Citer les signes cliniques cardiaques, digestif et généraux recherchés à l’interrogatoire.
-  Préciser le test biologique de première intention et le résultat qui a conduit à ce diagnostic.

RÉPONSE N°6 :
-  Signes cliniques : tachycardie, diarrhée, amaigrissement
-  TSH fortement diminuée.