ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Mr M., 82 ans, 72 kg, insuffisant cardiaque (antécédent d’infarctus du myocarde), consulte son médecin pour une toux sèche persistante, une asthénie, un état fébrile à 38°C. Ce même médecin suspectant une infection pulmonaire, lui avait prescrit 48 h auparavant de l’amoxicilline (6 g/jour). En l’absence d’amélioration, le médecin remplace l’amoxicilline par de l’azithromycine. Son traitement quotidien devient :

Azithromycine (Zithromax®) : 500 mg/j
Enalapril (Renitec®) : 5 mg 1 cp/j
Spironolactone (Aldactone®) : 25 mg 1 cp/j
Furosémide (Lasilix®) : 40 mg 1 cp/j

Un bilan biologique est réalisé :
Pl Sodium : 142 mmol/L
Pl Potassium : 4,4 mmol/L
Pl Chlorure : 97 mmol/L
Pl Créatinine : 114 μmol/L
Pl Urée : 6,4 mmol/L
Se Protéines totales : 55 g/L

QUESTION N°1 : Quelles sont les valeurs usuelles de la créatinine chez un homme ? Calculer la clairance de la créatinine chez ce patient selon la formule de Cockcroft-Gault.

RÉPONSE N°1 :
60 - 115 μmol/L : Pl créatinine
La clairance de la créatinine est calculée à 45 mL/min.

QUESTION N°2 : Expliquer l’apparente contradiction entre la créatininémie observée chez ce patient et la clairance de la créatinine calculée.

RÉPONSE N°2 :
La créatininémie est fonction du débit de filtration glomérulaire rénal mais aussi de la production de la créatinine, qui elle-même dépend de la masse musculaire squelettique. Un individu ayant une faible masse squelettique peut présenter une fonction rénale altérée et avoir pour autant une créatininémie "normale". La formule de Cockcroft-Gault prend en considération des caractéristiques dont dépendent la masse musculaire squelettique, permettant ainsi d’évaluer plus correctement la fonction glomérulaire que la seule créatininémie. Ici c’est l’âge du patient (82 ans) associé à une faible masse musculaire qui entraîne une valeur normale de la créatininémie alors que la clairance de la créatinine est véritablement abaissée. Cependant la formule de Cockroft-Gault pour calculer la clairance de la créatinine sous-estime la fonction rénale chez le patient âgé (plus de 65 ans).

QUESTION N°3 : Quels effets pharmacologiques de l’énalapril justifient sa prescription chez ce patient ?

RÉPONSE N°3 :
L’énalapril diminue le travail cardiaque :
-  par un effet veinodilatateur veineux diminuant la pré-charge
-  par diminution des résistances périphériques totales et donc de la post-charge.
De surcroît, l’énalapril s’oppose aux phénomènes de remodelage du tissu musculaire cardiaque consécutifs à l’infarctus du myocarde, qui sont médiés par l’angiotensine II. Ces phénomènes sont péjoratifs et impliqués dans la constitution de l’insuffisance cardiaque.
Enfin, l’insuffisance cardiaque s’accompagne d’une augmentation d’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, elle-même péjorative car responsable d’œdème et de rétention hydrosodée.
L’énalapril va diminuer la production d’aldostérone et la mise en jeu du système sympathique délétère sur le plan cardiaque.

QUESTION N°4 : Justifier la prescription de spironolactone ; commenter l’association spironalactone - énalapril en termes d’effets indésirables en indiquant la surveillance biologique qu’elle impose tout particulièrement.

RÉPONSE N°4 :
Les indications cardiovasculaires de la spironolactone sont soit de limiter les hypokaliémies consécutives aux diurétiques de l’anse (furosémide) ou diurétiques thiazidiques, soit de limiter les effets de l’aldostérone dans le cadre d’un hyperaldostéronisme lui-même consécutif à une augmentation d’activité du système rénine-angiotensine chez un patient présentant une insuffisance cardiaque sévère et donc une diminution de la perfusion rénale.
De plus, des essais cliniques ont montré l’effet bénéfique en termes de morbi- mortalité de la spironolactone à la dose de 25 mg/j dans l’insuffisance cardiaque. L’association énalapril - spironolactone qui permet de "bloquer" l’hyperactivité du SRAA et l’hyperaldostéronisme s’accompagne également d’un risque d’augmenter la kaliémie. Aucune hyperkaliémie n’est observée chez ce patient, mais la prescription impose une surveillance régulière de la kaliémie ainsi que de la fonction rénale (l’insuffisance rénale favorisant elle-même l’hyperkaliémie). Cette association est d’ailleurs déconseillée en dehors du traitement de l’insuffisance cardiaque.

QUESTION N°5 : Quelles sont les raisons qui ont motivé le remplacement de l’amoxicilline par l’azithromycine ? Indiquer les germes correspondant aux choix successifs de ces deux médicaments dont vous préciserez la famille d’antibiotiques.

RÉPONSE N°5 :
L’absence d’amélioration des symptômes infectieux indique que l’amoxicilline n’était pas adaptée au germe que le médecin avait suspecté lors de la première consultation : Streptococcus pneumoniae. Cette persistance des symptômes ainsi que la toux sèche suggèrent une pneumonie atypique dont les germes bactériens impliqués peuvent être Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae ou Mycoplasma pneumoniae. Tous sont des germes intracellulaires sensibles aux macrolides (azithromycine), résistants aux bétalactamines (amoxicilline).

QUESTION N°6 : Doit-on craindre une interaction d’ordre pharmacocinétique de l’azithromycine vis-à- vis de l’énalapril ?

RÉPONSE N°6 :
Si l’azithromycine, macrolide, peut être responsable d’une inhibition de certains systèmes enzymatiques (cytochromes P450) impliqués dans le métabolisme d’autres médicaments qui lui seraient associés, l’énalapril est bien métabolisé en énalaprilate (forme active du médicament) mais le système enzymatique impliqué (différentes estérases) n’est pas "touché" par les macrolides.

QUESTION N°7 : Indiquer le nombre de prise(s) par jour de l’azithromycine. Est-il identique à celui des autres médicaments de la même famille d’antibiotiques ? Pourquoi ?

RÉPONSE N°7 :
L’azithromycine ne nécessite qu’une prise par jour (la demi-vie plasmatique de l’azithromycine est de 2 à 4 jours), alors que pour la plupart des autres macrolides, dont le temps de demi-vie d’élimination plasmatique est plus court, 2 voire 3 prises par jour s’imposent.