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Le salariat dans les maisons de santé : question tabou ?

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A l’occasion de son congrès à Nantes, la FFMPS organisait de multiples ateliers, dont un autour de cette délicate question du salariat. Bon nombre de participants, dont de nombreux jeunes médecins, kinés, mais aussi sages-femmes et infirmières étaient présents pour réfléchir et débattre autour de cette question. Des échanges qui enrichissent le débat. Remede a suivi le Congrès de la FFMPS (9-10 mars 2018) et vous livre l’état d’esprit ambiant.

«  Cet atelier est une nouveauté de cette année, pour répondre à la demande du terrain. Beaucoup de jeunes sont présents dans la salle : ce sont eux qui ont de nouvelles attentes. Est-ce qu’on continue à galérer pour trouver des médecins en maisons de santé ? Ou est-ce qu’on réfléchit à des modes de rémunération qui permettent notamment un meilleur équilibre vie privée-vie professionnelle ? », annonce en préambule Brigitte Bouzigue, première vice-présidente de la FFMPS.

« La question du salariat est dans l’actualité. Salariat versus statut libéral : cette question hante les soins primaires depuis plusieurs dizaines d’années. Aujourd’hui, les MSP fonctionnent principalement avec des professionnels de santé libéraux. Mais cette modalité de rémunération montre ses limites pour porter les projets de santé de ces structures », développait Didier Ménard, secrétaire général de la FFMPS. De plus en plus, les projets de santé sont élaborés avec des professionnels non libéraux (psychologues, médiatrices…) : comment les rémunérer en dehors du traditionnel paiement à l’acte ?

Si les MSP sont présentées à l’échelon national comme l’une des solutions d’avenir pour pallier les problèmes récurrents de démographie médicale, elles n’en sont pas moins concernées - elles aussi - par des départs en retraite, avec toutes les questions que cela soulève.

Comment intégrer des jeunes qui veulent être salariés ?

« Les MSP ont pris de l’âge et certains de leurs professionnels de santé partent en retraite. Il faut rapidement leur trouver de jeunes remplaçants, dont l’une des demandes fréquentes est d’être salarié. D’où le « cas clinique » suivant, sur lequel sont invités à plancher nos cinquante participants : « Suite au départ d’un médecin généraliste et d’une infirmière, une MSP recherche des remplaçants. Deux personnes répondent rapidement, elles adhèrent au projet de santé et sont libres de suite. Elles demandent à être salariées. Le comité de direction de la SISA se réunit : que fait-on ? A vous de réfléchir et imaginer les conditions de rémunération possibles pour ce médecin et cette infirmière  », explique Didier Ménard.

Au travail ! Les cinq tablées commencent leur brainstorming. A ma table, Xavier Guérin, kinésithérapeute exerçant actuellement dans la MSP du Val-de-Maine (49) cumule les deux expériences de rémunération en libéral et en salariat. Concernant la question posée, il faut selon lui « distinguer le paiement à l’acte pour les soins et un autre mode de rémunération pour les actions médico-socio-administratives, dont le temps de coordination ». En somme, on s’approche de la formule déjà possible avec les NMR dans le cadre d’une SISA. Il soulève une question intéressante (et qui sera reposée plusieurs fois) : la rémunération du temps de coordination doit-elle être identique pour toutes les catégories de professionnels de santé ? comment doit-elle être calculée ? Il soulève aussi le risque de temps de consultation très courts imposés dans certains centres de santé, entraînant de mauvaises conditions de travail. Avant d’émettre une suggestion assez révolutionnaire pour le milieu médical… : « Pourquoi ne pas développer l’équivalent des Scop (Sociétés coopératives de production) et des rémunérations forfaitaires, comme dans le domaine de l’économie sociale et solidaire ? Le fait de gagner de l’argent ne serait alors plus l’objectif n°1 de notre travail ? ».

A ma droite, plus prudente, Claire Fauchille, également kinésithérapeute, ne voit pas les choses de cette façon. Actuellement en pôle de santé, elle passera en maison de santé, dans la Drôme, en octobre prochain. Elle s’inquiète de la faisabilité d’une généralisation du salariat pour tous les professionnels de santé sur le long terme. Dans l’idéal, elle souhaiterait rester libérale.


Comment rémunérer l’éducation thérapeutique ?

Pour le Dr Bernard Rivoal, médecin généraliste, coordinateur d’une MSP dans l’Eure-et-Loire, l’un des problèmes est que l’exercice en MSP « n’est pas rentable pour les infirmiers ». Selon lui, il faudrait qu’ils puissent faire des actes périhospitaliers, comme de l’HAD, en complément des protocoles ASALEE (Action de santé libérale en équipe). Et il serait utile d’élargir les modes de rémunération externes, comme ASALEE, rémunéré par l’assurance maladie.
« Nous avons à la MSP un jeune confrère qui veut développer l’éducation thérapeutique : comment faire ? Il ne peut pas être payé en libéral pour ce travail. Il peut seulement être indemnisé comme si c’était du temps de coordination », ajoute le Dr Rivoal.
Installé en Occitanée, Margot Bayart , médecin généraliste et membre du CA de ASALEE, témoigne des avantages de son statut mixte. « Je suis salariée et libérale en SCP, avec partage de patientèle et de la ROSP. Je sais combien je vais gagner dans l’année. Le temps de travail et de congés des différents professionnels de santé est le plus égalitaire possible. » Dans sa structure, peut-elle intégrer un jeune professionnel avec un montant de rémunération fixe ? Oui, c’est déjà le cas actuellement avec l’accueil d’une infirmière ASALEE. Néanmoins, elle souhaiterait avoir plus de temps pour la coordination. « Actuellement, 88 % de ma rémunération est à l’acte. Je vois l’infirmière ASALEE consacrer beaucoup de temps à l’éducation thérapeutique de nos patients, alors que moi je n’ai que peu de temps pour faire le point avec elle… » Elle considère la rémunération à l’acte comme « un fil à la patte en MSP ».

Quelles propositions ?

Julien Mousquès, économiste de la santé à l’Iredes (Institut de recherche et documentation en santé) rappelle que « cela fait trente ans que la médecine libérale réfléchit sur ces questions sans avancer beaucoup et qu’il faut bien distinguer les rémunérations perçues par la structure de celles perçues par les professionnels ». Selon lui, il faudrait que les structures de type SISA puissent recevoir d’autres types de rémunération que les NMR, dont des honoraires.
Didier Ménard rappelle de son côté que les remontées du terrain soulignent l’insuffisance des SISA, SCM et SCP pour répondre aujourd’hui à l’enjeu majeur que représente le développement des maisons de santé. « Une diversification des modes de rémunération est nécessaire pour coller au mieux aux projets de santé des MSP. La Fédération va demander la réouverture des discussions avec la DGOS sur la SISA. »

Un modèle en voie d’évaluation

Plus de 1 000 congressistes présents à Nantes -et beaucoup de jeunes professionnels !- , cependant que la barre des 1 000 maisons de santé pluriprofessionnelles a été franchie il y a quelques semaines en France. La formule séduit de plus en plus de médecins, infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, diététiciennes, et autres professionnels des soins primaires. Sur deux jours, pas moins de 38 ateliers et conférences étaient proposés par la Fédération. Pour évaluer l’impact de ce travail en équipe pluriprofessionnelle, l’Irdes a annoncé lors du Congrès la poursuite de sa campagne d’évaluation. En juin 2015, avait déjà été publiée une étude sur « L’exercice regroupé pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé génère des gains en matière de productivité et de dépenses »*. Un accès plus large aux bases de données de l’assurance maladie et de la DGOS devrait permettre d’élargir le panel d’évaluation d’ici à 2021, date à laquelle les résultats d’une vaste étude sont annoncés.

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