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Dr Yves Charpak, médecin épidémiologiste : « Les professionnels de santé ont longtemps été passifs face aux évolutions du système »

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Après une première passion pour l’épidémiologie, il décide de sortir du carcan hospitalier pour lancer sa propre société d’évaluation du système de santé. OMS, ministère de la Santé, assurance maladie, syndicats, associations de patients… il a travaillé avec un large panel d’acteurs du système. Pour Remede, il pose un œil distancié et averti sur notre système de soins, ses crises, et les réformes à envisager dans l’enseignement des métiers du soin.

Pourquoi médecine ? Avez-vous envisagé une carrière en physique nucléaire comme votre père Georges Charpak ?

Je n’ai jamais vraiment réfléchi à faire médecine… J’ai grandi au pied du Jura, c’était là que mon père travaillait, et j’ai eu une scolarité plutôt moyenne. J’avais un esprit plutôt scientifique mais je n’étais pas bon dans les autres matières ! Je m’intéressais aux travaux de recherche de mon père [Georges Charpak, prix Nobel de physique en 1992 pour l’invention et le développement du détecteur de particules, ndlr] mais sans avoir envie de faire une carrière en physique.
Mes parents avaient quelques amis médecins autour d’eux, avec lesquels j’avais des discussions intéressantes. Puis, j’ai eu la chance de rencontrer trois étudiants en médecine, qui étaient enthousiasmés par leur expérience. Je me suis inscrit à Paris, au Kremlin-Bicêtre, à 17 ans. On ne peut pas dire que j’ai eu une vocation !

Les études de médecine vous ont-elles plu ?
L’ambiance est très sympathique mais je suis plutôt un mauvais étudiant (rires). En troisième année, j’ai arrêté un an et j’ai bien failli ne plus reprendre. Se retrouver à l’hôpital à 21 ans, quand on n’est pas familier de cet environnement, c’est un peu brutal… Nous étions poussés dans un amphi où se trouvaient 300 cadavres pour faire de la dissection. Certains services ressemblaient à des mouroirs, des patients épileptiques se baladaient dans les couloirs avec un casque. En plus, au début des années soixante-dix, tout le monde descendait dans la rue car c’était la première année du concours obligatoire pour entrer en médecine. Finalement, j’ai réussi à terminer mon cursus et avec un ami, nous sommes partis faire notre stage de FFI en Haute-Savoie. J’ai commencé à faire des remplacements. J’étais passionné par ce contact avec les patients, mais il me manquait quelque chose…

Comment vous orientez-vous vers l’épidémiologie ?
Ma thèse a porté sur la prévention chez les MG en Haute Savoie*. La prévention en santé était une problématique toute nouvelle dans ces années-là. Lorsque je rentre à Paris, je m’aperçois qu’il existe dans mon CHU une équipe d’épidémiologie, celle de Daniel Schwartz [grand spécialiste de la statistique médicale, NDLR]. Personne ne m’en avait parlé ! Je m’inscris pour une formation complémentaire en biostatistique et au bout d’un moment, on me propose d’entrer dans l’équipe du Pr François Grémy à la Pitié-Salpêtrière. Nos travaux étaient passionnants : essais randomisés en cancérologie et en hématologie, évaluations en méthodes d’imagerie comparées. Ma thèse de science a porté sur l’évaluation des examens systématiques en pré-opératoire. Thèse dont il ressortait que des examens ciblés étaient plus efficients, ces travaux ont été publiés dans The Lancet. J’étais passionné par ces recherches mais lorsqu’il a été question de postuler à un poste hospitalier, j’ai recommencé à me poser des questions sur mon avenir.

Comment se passe alors votre virage vers l’évaluation ?
Je me sentais un peu enfermé dans un carcan institutionnel. Pour avoir un poste, il aurait fallu que je me spécialise dans un unique domaine de recherche, mais je n’avais pas envie. J’ai fait quelque chose que tout le monde a jugé délirant à l’époque : fin 1987, j’ai fondé ma société de conseil et d’étude EVAL, spécialisée dans l’évaluation du système de santé français. C’était le moment où les premières agences institutionnelles d’évaluation se mettaient en place. Nous avons travaillé avec le ministère de la Santé, l’assurance maladie, les syndicats médicaux, les associations de patients… un panorama très large des acteurs de notre système de santé.

Vous avez publié en septembre 2017 un article intitulé « Les médecins en 2017 : des carrières bouleversées par les changements dans le système de santé » dans la revue du Haut Conseil de santé publique (adsp)*. Quels ont été les principaux bouleversements depuis dix ou quinze ans ?

Avant le milieu des années 1990, notre système de santé n’a pas été confronté en permanence à des changements majeurs. Le système laissait en réalité une très grande liberté aux professionnels de santé, dont le travail était une forme de contrat de soin de gré à gré avec leurs patients, l’Etat se contentant de contrôler que lesdits professionnels étaient bien titulaires de leurs diplômes et que les tarifs pratiqués étaient les bons. Les choses se sont accélérées après. En 1995, les carrières médicales ont commencé à être mieux régulées. Les lois de santé se sont succédé, dont celle, majeure, de mars 2002 sur les droits des patients. En 2004, des objectifs de santé publique nationaux ont été définis. Les agences régionales de santé ont été créées en 2010. Tous ces changements auraient dû beaucoup impacter les médecins. Mais la plupart n’ont pas modifié fondamentalement leurs pratiques.

Vous écrivez que les médecins que vous avez interrogés (+40 ans) « assistent en spectateurs à la redéfinition du cadre organisationnel de leur activité ». Vos conclusions seraient-elles similaires avec des médecins plus jeunes ?

Curieusement, les médecins interrogés ont traversé ces réorganisations sans réellement y prendre part, sauf ceux qui étaient impliqués dans l’organisation du système de santé. Au sein des syndicats médicaux, les professionnels ont longtemps été assez passifs, davantage dans l’opposition à certaines réformes que les autorités voulaient leur imposer que force de propositions. J’observe que les jeunes professionnels ont de nouvelles façons de travailler et de faire des propositions constructives. On le voit par exemple sur l’exercice regroupé et pluriprofessionnel.

Quelle analyse portez-vous sur le défi des « déserts médicaux » ?
Les pouvoirs publics français ont toujours raisonné en pensant que là où il n’y avait plus ni boulanger, ni boucher, ni la Poste, il devrait néanmoins rester un médecin ! Je rappelle que l’Ordre s’est longtemps élevé contre les cabinets secondaires. Pourtant, des médecins auraient pu être intéressés pour partager leur temps médical entre plusieurs cabinets. Je pense que les pouvoirs publics n’ont pas été à la hauteur de cet enjeu. En Suède et en Norvège, le terme de « désert médical » n’existe pas, alors que ces pays ont des territoires plus reculés que la France. Ils pratiquent la télémédecine depuis vingt ans et emploient des agents de santé municipaux qui transmettent des données aux médecins.

Comment répondre à la crise de défiance généralisée, notamment pour les produits de santé dans le secteur de la santé quand on est jeune professionnel ?

Je précise tout d’abord que je suis convaincu de la nécessité de nombreux traitements médicamenteux et qu’il faut cesser de les diaboliser. Mais ce n’est pas le fond du problème. Ce qui a manqué en France, c’est la gouvernance des relations avec les industriels du médicament. Les autorités de tutelle n’ont jamais ouvert de négociation avec cette industrie autrement que pour fixer le prix des médicaments. Alors que ces négociations auraient dû porter aussi sur l’utilité sociale et le besoin de santé publique de tel ou tel traitement, avant même d’envisager sa mise sur le marché. Pour rétablir la confiance, il faudra sûrement trouver de nouvelles façons de « produire » de la santé. On observe cette nécessité dans la guerre que se livrent les différentes professions médicales et paramédicales. La formation des infirmiers va être augmentée pour qu’ils puissent réaliser davantage d’actes, dans un contexte où les médecins sont submergés. Pourtant, ces derniers ne voient pas ces transferts de compétences d’un bon œil... Dans d’autres pays, ces transferts ne soulèvent pas une telle levée de boucliers.

Parmi les situations de crise que vous évoquez dans votre article, vous citez « la maltraitance des internes par leurs ainés et les institutions » : comment en est-on arrivé là ?

Premièrement, je ne pense pas que cela soit réservé aux études de santé puisqu’on observe des dérives similaires en école d’ingénieur ou de commerce. La médecine a toujours été un apprentissage pratique - différent aujourd’hui sans doute - au cours duquel les étudiants doivent faire allégeance à un supérieur qui a les connaissances, le savoir-faire et le pouvoir. Dans ce contexte, l’abus est facile. Je vous raconte une anecdote. En troisième année, alors que j’étais en stage en réanimation, l’interne a envoyé l’une de nos collègues - un peu timide et effacée - examiner une malade dans la chambre à côté. Elle n’est pas revenue. Nous l’avons retrouvée assise par terre, en larmes. Elle était en train de prendre la tension quand elle a réalisé que cette patiente était déjà morte, ce que l’interne savait parfaitement ! Cette culture-là doit changer. L’enseignement ne doit plus se faire dans la violence et le rapport de force.

Pensez-vous vraiment que l’enseignement est moins bon aujourd’hui ?
Je pense qu’en première année, les étudiants n’apprennent pas grand-chose de pertinent en réalité. Il suffit d’apprendre par cœur pour être sélectionné. Ensuite, ce qui occupe les étudiants, ce n’est pas tant d’apprendre leur métier que de réussir le concours de l’internat. De plus, je suis très réservé sur l’internat de spécialité, qui aboutit à mettre de futurs médecins dans des spécialités qui ne les intéressent pas forcément, c’est le rang de classement qui fait l’orientation. Ailleurs en Europe, les passerelles entre spécialités sont davantage développées. Ces passerelles seraient aussi bénéfiques au système car on ne sait pas précisément de quelles spécialités nous aurons besoin demain.

* http://yvescharpak.typepad.com/files/article-adsp-2017001.pdf

Bio express :
-  1980 : soutenance de thèse « La prévention chez les médecins généralistes de la région Evian-Thonon » ;
-  1981-87 : chercheur en épidémiologie clinique (Inserm) ;
-  1987-2000 : Fondateur et consultant à EVAL ;
-  2000-2007 : diverses responsabilités de direction à l’OMS ;
-  2007 : directeur des affaires internationales de l’Institut Pasteur ;
-  2010-2014 : directeur des études et de la prospective à l’Etablissement français du sang ;
-  2004-2011 : membre du Haut Comité de santé publique ;
-  2013-2016 : membre du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

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