-Quelle démographie ?
On dénombre actuellement 611 le nombre de praticiens à activité de chirurgie vasculaire au moins partielle. « La répartition est plutôt bonne sur le territoire pour les soins de chirurgie vasculaire, sans région vraiment mal dotée. On trouve un chirurgien vasculaire à moins de 30 km pour 85 % de la population et seulement 3,5 % des habitants ont à parcourir plus de 50 km pour accéder à un chirurgien vasculaire (reliefs montagneux des Alpes, du Massif central et des Pyrénées principalement) », indique le Pr Ludovic Berger, chef de service de chirurgie vasculaire, pôle chirurgie, CHU de Caen.
En 2011, il n’y avait que 5 % de femmes, ce qui a nettement augmenté ces dernières années avec 40 % de femmes parmi les chirurgiens en formation.
Le risque démographique – comme dans toutes les spécialités médicales aujourd’hui – est constitué par le départ massif des baby-boomers dans les cinq à dix années à venir. Une centaine de départs en retraite sont programmés et les régions parisienne et Sud-Ouest seront tout particulièrement impactées.
« Allons-nous avoir un renouvellement suffisant ? Est-ce que l’activité exercée le sera à un niveau comparable par les futures générations de chirurgiens, compte tenu notamment de la féminisation très importante de la profession ? Actuellement, certains services comptent 50% de femmes chirurgiens. Nous n’avons probablement pas anticipé le fait que les praticiens, même s’ils sont aussi nombreux, n’accepteront sans doute pas les contraintes horaires des générations précédentes », souligne de son côté le Professeur Eric Steinmetz, chef du service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique au CHU Le Bocage (Dijon) et secrétaire général adjoint de la Société de chirurgie vasculaire et endovasculaire de langue française (SCVE).
Pour assurer correctement le renouvellement, le collège français de chirurgie vasculaire, sur la base d’études démographiques, préconise une augmentation raisonnable du nombre de chirurgiens en formation, notamment dans certaines régions à risque de déficit (Hauts de France : Lille et Amiens notamment).

-Quels modes d’exercice ?
Les chirurgiens vasculaires exercent à 50 % en libéral, 25 % à l’hôpital, et 25 % sur un exercice partagé (privé dans le public pour environ 40 % des praticiens du public, ou libéral à activité partielle en secteur public pour 16 % des libéraux).
La chirurgie vasculaire est exercée à 80 % par les titulaires de l’ancien DESC de chirurgie vasculaire et à 20 % par d’autres chirurgiens, notamment les chirurgiens cardio-thoraciques et vasculaire (CTCV).
Jusqu’en 2007, la formation était la suivante : internat de chirurgie générale puis DESC de chirurgie vasculaire. « A côté des chirurgiens cardio-thoraciques, les chirurgiens généralistes aussi faisaient un peu de vasculaire. Mais la discipline est de plus en plus spécialisée et il y a aujourd’hui de moins en moins de chirurgiens qui ont la double compétence coeur et vaisseaux ou thorax et vaisseaux. Dans les CHU sont prises en charge les interventions les plus importantes, notamment au niveau de l’aorte thoracique. Tout le reste de la chirurgie vasculaire est effectué aussi bien dans les hôpitaux périphériques et les cliniques privées », explique le Pr Steinmetz.

-La chirurgie cardio-thoracique ne mène pas à la chirurgie vasculaire !
« Les chirurgiens cardio-thoraciques ont souhaité garder l’appellation « vasculaire » dans leur spécialité. Mais il faut savoir que, dans leurs services, il ne se fait pratiquement plus de chirurgie vasculaire. Or, certains jeunes optent pour ce stage pour faire du vasculaire. Il faut leur dire la réalité de l’exercice dans les services ! », met en garde le Pr Steinmetz.
Par ailleurs, actuellement, la chirurgie cardio-thoracique est un peu en perte de vitesse. « On se retrouve avec de jeunes chirurgiens qui, après quatre ans d’assistanat, n’ont pas de travail ! Une quinzaine sont actuellement au chômage en France. Ils pourraient alors être tentés de se tourner vers la chirurgie vasculaire, mais en général, ils n’y ont pas été formés », ajoute-t-il. Une situation délicate qui s’explique notamment par le fort développement des gestes endovasculaires, TAVI par exemple (remplacement percutané de valve aortique) et par la diminution des pontages coronariens, en raison des indications de plus en plus poussées pour les stents, notamment avec les stents actifs.

-L’intérêt de la spécialité
« Je dis souvent à mes étudiants que si je devais choisir ma spécialité aujourd’hui, je ferais le même choix car c’est passionnant ! Moi j’ai passé l’internat en 1990, à une époque où clairement, la plus grande partie de notre activité se faisait avec le bistouri. On ouvrait, on faisait des pontages, on réparait des vaisseaux. Petit-à petit, l’endovasculaire est devenu l’outil n°1 », témoigne le Pr Steinmetz.
La chirurgie vasculaire traite la pathologie veineuse et artérielle : toutes les artères et tous les vaisseaux, en dehors du cœur et du cerveau.
Le chirurgien vasculaire intervient notamment sur l’aorte thoracique, l’aorte abdominale, les artères qui vont aux reins, les membres inférieurs et les carotides. Les outils et techniques utilisées au quotidien sont pour certains identiques à ceux utilisés en radiologie ou cardiologie interventionnelle. « On ponctionne une artère pour entrer à l’intérieur du système artériel et à distance, avec des cathéters, on peut déboucher, dilater ou isoler. On peut poser un stent ou une endoprothèse », illustre le Pr Steinmetz.
Si l’état du patient le nécessite, le chirurgien vasculaire a toujours la possibilité de transformer l’intervention et d’utiliser les techniques classiques, en ouvrant.

-Maquette du DES et stages

Phase socle :
-  un stage en chirurgie vasculaire
-  un stage soit en chirurgie vasculaire, soit dans une autre spécialité chirurgicale

Phase approfondissement :
-  4 stages en chirurgie vasculaire
-  un stage en chirurgie vasculaire ou en chirurgie thoracique et cardiovasculaire
-  un stage libre

Phase de consolidation :
deux stages d’une durée d’un an

Avec la mise en place de la nouvelle maquette, les stages en chirurgie vasculaire sont-ils en nombre suffisant ? « C’est un peu trop tôt pour le dire. Nous sommes encore dans une période hybride où les « anciens régimes » côtoient les nouveaux. D’une région à l’autre, c’est très variable », souligne le Pr Steinmetz.
L’accès aux stages est parfois limité dans certains CHU par les internes issus d’autres spécialités (viscéral, orthopédie, ORL, urologie…) qui sont souvent intéressés par un stage en chirurgie vasculaire en fin d’internat.
Par ailleurs, comme dans d’autres spécialités, il y a quelques difficultés pour le post-internat en chirurgie vasculaire avec un nombre de postes d’assistants et chefs de clinique pas toujours suffisant.
A noter enfin : comme dans de nombreuses autres spécialités, l’heure est au développement accéléré de centres de simulation, afin de mieux répondre à la volonté des étudiants d’être précisément formés aux gestes techniques, avant même d’intervenir sur leur premier patient. « Notre hôpital a investi 250 000 euros pour la simulation, notamment la simulation vasculaire. Il existe aujourd’hui des outils très performants. Nous pouvons par exemple simuler une intervention la veille et déjouer certaines impasses, en intégrant le scanner du patient dans la machine », souligne le Pr Steinmetz. Une révolution technologique prometteuse.

Pour en savoir plus :
http://www.vasculaire.com/
https://college-vasculaire.com/
http://www.sihp.fr/FicheSpecialite.php?CleSpecialite=41