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La 1ère Communauté Médicale
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Dossier n°5 - 2009 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une adolescente de 17 ans, sans antécédent particulier et en bonne santé, dit avoir pris, à une heure qu’elle ne veut pas révéler, dans un but autolytique 4 à 5 comprimés de MOGADON® (nitrazépam, 5 mg par comprimé) et un nombre indéterminé de gélules de DAFALGAN® (paracétamol, 500 mg par gélule). Elle n’a été découverte qu’après son réveil (difficile) du sommeil induit par l’hypnotique. Le délai entre la prise médicamenteuse et l’hospitalisation est évalué (sans certitude) entre 9 heures et 12 heures. Dès l’arrivée à l’hôpital, un bilan biologique sanguin est pratiqué.

Les résultats sont les suivants :

PI Glucose : 3,95 rnmol/L
PI Créatinine : 72 urnol/l,
PI Sodium : 141 mmol/L
PI Potassium : 4,2 mmol/L
PI CO2 total : 25 rnmol/L
Se Aspartate aminotransférase 30°C SFBC : 33 UIIL
Se Alanine aminotransférase 30°C SFBC : 35 UIIL
PI Bilirubine totale : 12 µmol/L
PI Taux du complexe prothrombinique : 0,97
Présence de Benzodiazépine(s) (méthode immunoenzymatique)
Paracétamolémie : 71,0 mg/L

Avant la connaissance du résultat de la paracétamolémie un traitement par antidote favorisant une voie de détoxication du paracétamol est commencé.

QUESTION N°1 : Interpréter le bilan biologique.

RÉPONSE N°1 :
Les valeurs des paramètres biochimiques et d’hémostase : glucose, créatinine, sodium, potassium, CO2 total, transaminases, bilirubine, complexe prothrombinique (=TP) sont dans les normales (valeurs usuelles) .
L’analyse toxicologique confirme la prise de Benzodiazépine (le nitrazépam sûrement) et de Paracétamol.

QUESTION N°2 : Décrire la nature et l’intérêt du traitement antidotique qui a été commencé.

RÉPONSE N°2 :
L’antidote des intoxications au paracétamol est la N-acétylcystéine (NAC) qui peut entrer facilement dans l’hépatocyte et servir de précurseur à la synthèse hépatique du glutathion réduit (GSH). Le GSH peut capter le métabolite toxique du paracétamol (N-acétyl-p-benzoquinone imine) (=NAPBQI). En cas de prise massive, les quantités hépatiques en GSH sont épuisées, la voie du GSH est donc débordée et la concentration en NAPBQI augmentée. La NAPBQI va alors se fixer sur les protéines hépatiques et induire une nécrose hépatocytaire.
La NAC peut être donnée par voie orale (140 mg/kg en dose de charge puis 70 mg/kg toutes les 4 heures) ou par voie IV (150 mg/kg en dose de charge puis 50 mg/kg en 4 heures ... )
La voie IV s’impose en cas de prise de charbon activé ou de vomissements.
Ce traitement doit être initié le plus rapidement possible (en principe avant la 10ème heure après la prise) mais il s’est montré efficace même en cas d’instauration plus tardive. C’est l’importance de la paracétamolémie (en fonction du temps) qui fait poursuivre ou non ce traitement.

QUESTION N°3 : Quel serait l’intérêt de réaliser une seconde paracétamolémie dans les heures qui suivent la première détermination ?

RÉPONSE N°3 :
L’intérêt du dosage de la 2ème paracétamolémie est de calculer la demi-vie du paracétamol car l’heure de la prise toxique n’est pas connue avec certitude, donc la 1ère paracétamol émie ne peut être interprétée en fonction du nomogramme de référence (correspondant à une demi-vie de 4 heures).

QUESTION N°4 : Si l’intoxication au paracétamol est grave, parmi les paramètres biologiques dosés, quels sont ceux qui pourraient (notamment en l’absence de traitement) être modifiés dans le temps ? Pourquoi ?

RÉPONSE N°4 :
La cytolyse hépatique va augmenter les transaminases (avec ALAT > ASAT), avec un maximum à J3, J4. L’atteinte hépatique va diminuer le TP : diminution de synthèse des facteurs du complexe prothrombinique.
Les bicarbonates pourront baisser en cas d’acidose lactique (avec hyperkaliémie éventuelle) qui peut survenir dans les intoxications sévères.
En cas d’atteinte rénale, la créatininémie augmentera.
Baisse de la glycémie, ictère, coagulation intravasculaire disséminée en cas d’hépatite fulminante.

QUESTION N°5 : Quelles sont les influences respectives sur la toxicité du paracétamol d’une consommation chronique et excessive d’éthanol d’une part et d’une intoxication alcoolique aiguë d’autre part ?

RÉPONSE N°5 :
-  La consommation chronique et excessive d’éthanol abaisse le seuil d’apparition des lésions hépatiques dues au paracétamol. Une dose thérapeutique peut être toxique. Certaines isoformes du cytochrome P450 (2El et lA2) sont induites et il en résulte une synthèse plus importante de métabolite toxique. De plus, à cela, s’ajoute chez ces patients une baisse fréquente des réserves en glutathion.
-  L’intoxication alcoolique aiguë associée à l’intoxication par le paracétamol ne constitue pas un risque supplémentaire d’hépatotoxicité. En effet il y a compétition métabolique au niveau du cytochrome P450 entre l’éthanol et le paracétamol. La quantité de NAPBQI produite est ainsi réduite. L’intoxication alcoolique aiguë serait plutôt protectrice.

QUESTION N°6 : Quelle est la dose toxique en une seule prise du paracétamol chez l’adulte ?

RÉPONSE N°6 :
De l’ordre de 10 g.


Mis en ligne le 6 février 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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