ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur X., 18 ans, présente un asthme depuis l’enfance. Il est équilibré par la prise de salbutamol (VENTOLlNE®) suspension pour inhalation 100 μg à la demande, en préventif, à l’effort ou en cas de crise. Il utilise la VENTOLlNE® 2 à 3 fois par mois.
Depuis 8 jours, il a besoin de prendre de la VENTOLlNE® plusieurs fois par jour. Il est réveillé la nuit par des crises d’asthme. Il est gêné pour les efforts de la vie courante.
Il consulte son médecin qui constate l’existence de râles sifflants bilatéraux, avec une
toux productive ramenant des crachats purulents. La radio pulmonaire est normale.

La formule leucocytaire est la suivante :
-  Polynucléaires neutrophiles : 13,54 G/L
-  Polynucléaires éosinophiles : 1,44 G/L
-  Polynucléaires basophiles : 2,88 G/L
-  Lymphocytes : 0,08 G/L
-  Monocytes : 0,51 G/L

Les prick tests cutanés sont positifs aux acariens.
Un traitement est proposé :
-  AUGMENTIN® (amoxicilline + acide clavulanique) : 1g/125 mg, 2 fois par jour
-  SOLUPRED® (prednisolone) : 1 mg/kg/jour pendant 5 jours.

QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique.

RÉPONSE N°1 :
Bilan biologique :
Ce patient présente vraisemblablement une infection bactérienne, à l’origine de 
l’hyperleucocytose (> 10 G/L). L’existence d’une allergie aux acariens, mise en 
évidence par les tests cutanés, associée à une hyeréosinophilie (>0,8 G/L) signent 
l’origine allergique de l’asthme.

QUESTION N°2 : Commenter le traitement et justifier chaque prescription.

RÉPONSE N°2 :
-  Le tableau clinique et biologique évoque une surinfection bronchique à germes 
pyogènes (crachats purulents, radiographie normale). Le traitement probabiliste par 
Augmentin® est présumé efficace sur le pneumocoque grâce à l’amoxicilline et sur les 
germes producteurs de pénicillinase (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, 
Staphylococcus aureus ... ) grâce à l’association.
La posologie de l’Augmentin® pourra être augmentée en cas de suspicion d’infection 
à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.
On peut remarquer que la durée du traitement par Augmentin® n’est pas précisée.
-  La corticothérapie par voie générale en cure courte de 5 jours (pas au-delà de 10 
jours) à la dose de 1 mg/kg/j est justifiée devant l’aggravation de son asthme.

QUESTION N°3 : Au bout de 15 jours, à l’arrêt de ce traitement, la dyspnée d’effort a disparu, il persiste 2-3 crises par jour et un réveil nocturne. Le débit expiratoire de pointe est compris entre 60 et 80 % de la normale. Un nouveau traitement est proposé :
-  PULMICORT® (budésonide) turbuhaler : 2 bouffées matin et soir.
-  SEREVENT® (salmétérol) : 1 dose matin et soir.
-  VENTOLlNE® (salbutamol) suspension pour inhalation 100 μg : en cas de crise.
Commenter cette prescription. Vous paraît-elle justifiée ?
Au-delà du traitement médicamenteux, que pourrait-on proposer de plus à ce patient ?

RÉPONSE N°3 :
Ce patient présente un asthme persistant modéré (de type III) qui nécessite un 
traitement antiinflammatoire de fond par corticothérapie inhalée (Pulmicort® à 
raison de 500 à 1000 µg/j) en association avec un bêta2 de longue durée d’action 
(Serevent®) à la dose de 50 µg 2 fois par jour (conférence de consensus sur le 
traitement de l’asthme) par voie inhalée.
On peut lui recommander de prendre des mesures rigoureuses d’éviction des acariens ; 
et en cas de monosensibilisation démontrée (par des tests cutanés et biologiques : 
recherche d’IgE spécifiques), on peut discuter de l’intérêt d’une désensibilisation 
spécifique.

QUESTION N°4 : Quels sont les effets indésirables du PULMICORT® et le moyen pour les limiter ?

RÉPONSE N°4 :
Raucité de la voix (atrophie possible des cordes vocales), candidoses bucco-
pharyngées (liées à l’effet immunosuppresseur local). Ces effets peuvent être 
limités par un rinçage de la bouche après inhalation. Les effets systémiques du 
Budésonide ne sont pas à craindre pour des posologies inhalées, inférieures à 2000 µg 
par jour.

QUESTION N°5 : Devant l’insuffisance de contrôle des crises de Monsieur X., SINGULAIR® (montélukast) est prescrit à la posologie de 1 comprimé de 10 mg le soir.
Donner le mécanisme d’action de ce médicament en rappelant les bases physiopathologiques de l’asthme allergique ?

RÉPONSE N°5
Le montélukast est un antagoniste des récepteurs des leucotriènes, médiateurs de 
l’inflammation participant au recrutement des cellules à l’origine des lésions 
irréversibles de la paroi bronchique qui caractérisent l’asthme allergique.
Les lésions de la paroi bronchique sont la conséquence :
-  des expositions répétées à l’allergène (ou aux allergènes) par inhalation, ayant 
induit la production d’IgE spécifiques et leur fixation sur des récepteurs 
(récepteurs de type I, FcERI, de haute affinité) des mastocytes.
-  la libération des médiateurs stockés dans les mastocytes, par stimulation des 
complexes IgE/FcERI, responsables des manifestations immédiates (histamine) et de 
l’activation des cellules endothéliales (TNF)
-  la libération des dérivés de l’acide arachidonique (ou de précurseurs) responsables 
des modifications de la perméabilité vasculaire, du recrutement des cellules 
inflammatoires (polynucléaires, macrophages, lymphocytes T), de l’œdème et de 
l’épaississement de la paroi bronchique : les prostaglandines, leucotrienes et PAF.
-  la libération des médiateurs toxiques (en particulier par les éosinophiles), 
responsables des lésions de l’épithélium et de l’hyperréactivité bronchique.

QUESTION N°6 : Quelles sont les indications thérapeutiques de SINGULAIR® ?

RÉPONSE N°6
-  Traitement additif de l’asthme chez le patient présentant un asthme persistant 
léger à modéré insuffisamment contrôlé par corticothérapie inhalée et chez qui les 
bêta-2 mimétiques à action immédiate et de courte durée administrés à la demande 
n’apportent pas un contrôle clinique suffisant de l’asthme.
-  Traitement préventif de l’asthme induit par l’effort.