ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une protéinurie positive +++ est découverte chez un homme de 72 ans, suivi depuis 17 ans pour un diabète de type 2 et traité par 3 comprimés de Glucophage® 850 mg
(metformine). Le patient présente des oedèmes aux membres inférieurs depuis plusieurs
jours et une pression artérielle à 165/105 mmHg.
Les examens biologiques complémentaires donnent les résultats suivants :
Pl Sodium : 138 mmol/L
Pl Potassium : 3,3 mmol/L
Pl Chlorure : 98 mmol/L
Pl CO₂ total * : 30 mmol/L
Pl Urée : 11,5 mmol/L
Pl Créatinine : 170 μmol/L
Pl Glucose : 6,4 mmol/L
Diurèse : 950 mL
dU Sodium : 15 mmol
dU Potassium : 25 mmol
dU Créatinine : 15 mmol
dU Urée : 420 mmol
dU Protéines : 5,2 g
Glucose : négatif
Sang : +

Protéinogramme :
Se Protéines : 58 g/L
Se albumine : 29 g/L
Se alpha 1 globulines : 2,8 g/L
Se alpha 2 globulines : 8,2 g/L
Se bêta globulines : 12 g/L
Se gamma globulines : 6,0 g/L

* Lire CO₂ total = bicarbonates

QUESTION N°1 : Interpréter la valeur de l’albuminémie. Préciser les valeurs usuelles. Quelles sont les principales causes de variation de l’albuminémie ?

RÉPONSE N°1 :
Présence d’une hypo-albuminémie (valeurs usuelles : 38 - 48 g/L).
Principale cause d’une hyper-albuminémie : déshydratation extracellulaire (DEC). Principales causes d’une hypo-albuminémie :
-  défaut de synthèse : insuffisance hépatocellulaire, inflammation, hémopathies, carences en acides aminés et protéines, analbuminémie congénitale.
-  hypercatabolisme protéique : hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, syndrome inflammatoire sévère ;
-  pertes rénales (syndrome néphrotique) ou cutanées (brûlures) ;
-  hyperhydratation extracellulaire (HEC) ;
-  augmentation de la perméabilité vasculaire (extravasation).

QUESTION N°2 : Définir le syndrome biologique observé chez le patient. Quels sont les examens complémentaires à pratiquer ?

RÉPONSE N°2 :
Une hypoalbuminémie associée à une protéinurie > 3 g/24 h définit un syndrome néphrotique. La présence d’une hématurie, d’une hypertension artérielle et d’une insuffisance rénale (créatininémie = 170 μmol/L) permet de qualifier ce syndrome néphrotique d’impur.
Examens complémentaires rentrant dans le cadre de l’exploration d’un syndrome néphrotique :
-  bilan lipidique (pour mettre en évidence une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie)
-  électrophorèse des protéines urinaires (protéinurie le plus souvent non sélective si le syndrome néphrotique est impur).
Des examens complémentaires à visée étiologique peuvent être demandés pour diagnostiquer une affection, en dehors du diabète, à l’origine d’un syndrome néphrotique chez l’adulte : infections (VIH, VHC,...), maladies de système (LED), amylose, hémopathies, cancers, etc.

QUESTION N°3 : Préciser le mécanisme physiopathologique à l’origine des œdèmes.

RÉPONSE N°3 :
Principal mécanisme : l’hypo-albuminémie est à l’origine d’une baisse de la pression oncotique. Cette baisse provoque une accumulation d’eau dans le secteur interstitiel, dans la mesure où la réabsorption d’eau est diminuée au niveau des capillaires alors que la pression hydrostatique est normale.

QUESTION N°4 : Quelle est la nature de l’insuffisance rénale ?

RÉPONSE N°4 :
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (IRAF). Les œdèmes sont à l’origine d’une hypovolémie efficace (création d’un 3ème secteur). Cette IRAF est objectivée par l’oligurie, la présence d’urines concentrées (rapport U/P élevé pour l’urée et la créatinine) et l’inversion du rapport Na/K dans les urines ;
Après correction de l’IRAF, d’autres examens complémentaires sont nécessaires afin d’éliminer une IRC débutante.

QUESTION N°5 : Quelles sont les causes des perturbations des ionogrammes sanguin et urinaire ; justifier l’instauration éventuelle d’un régime hyposodé.

RÉPONSE N°5 :
L’IRAF est à l’origine d’un hyperaldostéronisme secondaire qui provoque la réabsorption tubulaire de sodium et l’élimination de potassium (présence d’une hypokaliémie) et d’ions H⁺ (présence d’une petite alcalose métabolique objectivée par un CO₂ total = 30 mmol/L). La réabsorption de sodium s’accompagne d’une réabsorption d’eau. Cet hyperaldostéronisme entretient donc les oedèmes. Un régime hyposodé permettrait de limiter l’apport de sodium au niveau tubulaire et secondairement diminuerait la réabsorption d’eau.

QUESTION N°6 : Faut-il maintenir le traitement par Glucophage® ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°6 :
Le traitement doit être interrompu du fait de l’insuffisance rénale responsable d’une accumulation de la metformine et d’un risque d’acidose lactique sévère (voire coma).

QUESTION N°7 : Quelle alternative thérapeutique peut être envisagée à titre transitoire ?

RÉPONSE N°7 :
Traitement par insuline.