ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur R. 64 ans est suivi par son médecin traitant pour des infections pulmonaires récidivantes pour lesquelles il a reçu des traitements antibiotiques à base de bêta- lactamines.
A la dernière visite, son médecin lui découvre de petites adénopathies axillaires et inguinales et une légère splénomégalie. Il est alors dirigé vers une consultation d’hématologie.
Un hémogramme est effectué et montre les résultats suivants :

Sg Leucocytes....... : 20 G/L
-  Polynucléaires neutrophiles : 0,30
-  Polynucléaires éosinophiles : 0,01
-  Lymphocytes : 0,68
-  Monocytes : 0,01
Sg Erythrocytes..... : 3,7 T/L
Sg Hémoglobine...... : 105 g/L
Sg Hématocrite...... : 0,32
Sg Réticulocytes.... : 25 G/L
Sg Thrombocytes..... : 190 G/L.

QUESTION N°1 : Commenter l’hémogramme. Quel diagnostic envisagez-vous en premier ?

RÉPONSE N°1 :
Il existe une anémie modérée arégénérative, normochrome (CCMH : 32,8 %, TCMH : 28,4
pg), normocytaire (VGM : 86,5 fL). Présence d’une hyperlymphocytose à 13,6 G/L.
Nombre de thrombocytes normal.
On évoque donc un syndrome lymphoprolifératif :
-  leucémie lymphoïde chronique. Dans cette hypothèse, il faut s’assurer que les lymphocytes ont un aspect mature et normal.
-  lymphome malin non hodgkinien avec hyperlymphocytose.

QUESTION N°2 : Comment peut-on confirmer ce diagnostic ? Argumenter votre réponse.

RÉPONSE N°2 :
L’immunophénotypage sanguin permettra en fait à lui seul de poser le diagnostic : les marqueurs des lymphocytes de leucémie lymphoïde chronique sont CD19+, CD20+, CD5+. La monoclonalité de la population lymphocytaire sera affirmée par la présence d’une seule chaîne légère d’Immunoglobuline = Kappa ou Lambda.
Le myélogramme montrera une infiltration lymphocytaire supérieure à 30 %. Cet examen n’est pas indispensable au diagnostic

QUESTION N°3 : Dans la mesure où un traitement est envisagé pour ce patient, quelle chimiothérapie sera proposée ?

RÉPONSE N°3 :
Traitement :
LLC sujet jeune :
-  traitement de référence : polychimiothérapie fludarabine (Fludara®) + rituximab (anti-CD20) + cyclophosphamide
-  MabCampath (anti-CD52)
-  autogreffe ou allogreffe si résistance au traitement

LLC, sujets âgés : chlorambucil (Chloraminophène®)
Autres syndrome lymphoprolifératif ou intolérance à la fludarabine : par exemple CHOP
(cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prédnisone) ou R(rituximab)-CHOP

QUESTION N°4 : Dans un premier temps, aucune chimiothérapie n’a été mise en oeuvre pour ce patient. Après 6 mois, un hémogramme de contrôle montre des résultats sensiblement identiques, sauf une aggravation de l’anémie à 80 g/L ; il s’agit d’une anémie normocytaire, normochrome avec un nombre de réticulocytes à 350 G/L. Comment interpréter et traiter cette anémie ?

RÉPONSE N°4 :
Il s’agit probablement d’une anémie hémolytique auto-immune que l’on confirmera par la réalisation d’un test direct à l’antiglobuline humaine (test de Coombs direct) qui sera positif. On traitera cette anémie par administration de corticoïdes.

QUESTION N°5 : Une infection urinaire se déclare chez ce patient. L’examen bactériologique des urines révèle la présence d’un Escherichia coli en quantité significative (>105/mL). Citer 2 traitements possibles de première intention pour cette infection urinaire dans l’attente des résultats de l’antibiogramme. Commenter les avantages et les inconvénients des deux traitements que vous avez choisis.

RÉPONSE n° : 5
En première intention, chez un homme, toute infection urinaire est gérée comme une prostatite, il peut être proposé un traitement :
-  soit par une fluoroquinolone (ciprofloxacine, levofloxacine ou ofloxacine) Avantages : voie orale, bonne diffusion
Inconvénients : photosensibilisation, tendinopathies, réactions allergiques
-  soit par une céphalosporine de 3ème génération : céfotaxime ou ceftriaxone Avantages : CMI basse, spectre d’action large.
Inconvénients : voie injectable, réactions allergiques, moins bonne diffusion.
En cas de forme grave (signes infectieux sévères), associer pendant 1 à 3 jours un aminoside (gentamicine, métilmicine, tobramycine).
Avantages : augmentation de la bactéricidie, diminution de risque de sélection d’une souche résistante.
Inconvénients : ototoxicité, néphrotoxicité.