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La 1ère Communauté Médicale
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Dossier n°2 - 2010 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Coralie T. âgée de 38 ans doit subir une intervention chirurgicale et une autotransfusion est envisagée. Le dépistage VIH qui est prescrit s’avère positif.
L’interrogatoire de la patiente révèle dans les antécédents une toxicomanie par voie intraveineuse quelques années auparavant.

QUESTION N°1 : Indiquer la démarche complète du diagnostic de la séropositivité VIH chez cette patiente, les techniques à utiliser et l’interprétation de leurs résultats.

RÉPONSES N°1 :
Démarche du diagnostic d’une séropositivité pour le VIH chez l’adulte :
Le diagnostic se fait en 2 étapes, l’une correspondant au dépistage et l’autre à la confirmation.

-  Le dépistage :
Le dépistage repose sur la recherche d’anticorps anti-VIH par les méthodes immuno- enzymatiques ELISA de type sandwich. Les Ag utilisés sont des protéines recombinantes ou des peptides de synthèse spécifiques des VIH-1 et VIH-2.
La législation française oblige à effectuer, pour chaque sérum, 2 tests agréés faisant appel à des réactifs différents.
Si les résultats des 2 tests effectués sur le même sérum sont négatifs, le résultat est considéré comme négatif. Si l’un des tests ou les deux sont positifs ou douteux, un test de confirmation doit être effectué. Au moins deux sérums différents doivent avoir fait l’objet d’un dépistage positif.

-  La confirmation :
* La technique : La confirmation de la séropositivité repose sur le Western blot ou immunoblot qui met en évidence et caractérise les Ac dirigés contre les diverses protéines du virus. Les protéines issues de virions purifiés sont séparées par électrophorèse et transférées sur une bandelette de nitrocellulose. Le sérum du patient est mis en contact avec la bandelette et la technique se termine selon le principe d’une technique ELISA.
* Les résultats : Selon l’OMS, les critères de positivité d’un western blot VIH-1 sont la présence d’Ac dirigés contre 2 protéines d’enveloppe (gp 160, gp 120, gp 41) associés ou non à des Ac dirigés contre les protéines codées par le gène gag(p55, p24, p17) ou le gène pol (p66, p32).

QUESTION N°2 : Quelle est probablement l’origine de la contamination de Coralie T. par le VIH ? Quelles sont les autres voies de transmission de ce virus ?

RÉPONSES N°2 :
Origine de la contamination de Coralie T. : D’après l’interrogatoire, la patiente est une ancienne toxicomane par voie intraveineuse et il est probable que sa contamination par le VIH soit d’origine sanguine par ré-utilisation d’une seringue contenant du sang contaminé.
Les autres voies possibles de transmission sont :
-  La voie sexuelle qui est d’ailleurs la voie principale de transmission de ce virus dans le monde.
-  La transmission mère-enfant, principalement en fin de grossesse et lors de l’accouchement, et également en post-natal par l’allaitement maternel.

QUESTION N°3 : D’autres sérologies virales devraient être prescrites à cette patiente. Lesquelles ?

RÉPONSES N°3 :
Autres sérologies virales : Recherche d’une infection par les virus de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC), en raison de leur transmission par le sang et du risque chez cette patiente d’une co-infection VIH/VHB et/ou VIH/VHC.

QUESTION N°4 : Quels paramètres biologiques seront particulièrement surveillés chez cette patiente qui n’a encore reçu aucune thérapeutique antirétrovirale ?

RÉPONSES N°4 :
Détermination tous les 2 à 4 mois du taux des lymphocytes T CD4+ et de la charge virale VIH-1 plasmatique permettant d’apprécier l’évolution de l’infection par le VIH.

QUESTION N°5 : Citer les différentes classes de médicaments antirétroviraux et indiquer brièvement leur mécanisme d’action.

RÉPONSES N°5 :
On distingue 4 classes de médicaments antirétroviraux.
1- Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la reverse transcriptase (IN) : inhibition compétitive de la transcriptase inverse : après phosphorylation, compétition avec les nucléosides naturels. Intégration dans l’ADN en cours de formation. Interruption de la réplication et blocage de la chaîne d’ADN viral.
2- Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INN) : liaison directe, sans phosphorylation préalable, à la transcriptase inverse du VIH-1 entraînant une perturbation du site catalytique de l’enzyme.
3- Antiprotéases (IP) : Inhibition de la protéase virale et en conséquence absence de clivage des précurseurs protéiques (GAG et POL) et donc formation de particules immatures non infectieuses.
4- Inhibiteur de fusion : blocage de la fusion des enveloppes virales et cellulaires par interaction avec la gp41 virale.
5- Inhibiteur d’intégrase : inhibition de l’intégration des 2 brins d’ADN viral dans le chromosome de la cellule hôte.
6- Antagoniste du récepteur de chimiokines CCR5 : blocage de l’entrée du virus dans la cellule hôte.


Mis en ligne le 25 février 2013 - mis à jour le 25 février 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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