V - A LONG TERME

1. Règles hygiéno-diététiques

-  Hygiéno-diététique, perte de poids, activité physique régulière
-  Arrêt tabac, alcool total et définitif + suivi de l’abstinence
-  Ré équilibration ttmt HTA, régime pauvre en sel ...
-  Vit D et fluor chez BB

2. Prise en charge psy et para-médicale

-  Soutien psy
-  Kiné, ergothérapie, hôpital de jour, IDE à domicile, orthophonie ...

3. Médico-légal / Mesures administratives / Sociothérapie

-  DO à la DDASS
-  Prise en charge à 100% (ALD), préciser ordonnance ALD !
-  Arrêt de travail
-  Avis médecin du travail pour adaptation du poste de travail ou reclassement professionnel
-  Certificat médical initial descriptif +++
-  Déclaration accident de travail
-  Déclaration maladie professionnelle
-  Sauvegarde de justice, mise sous tutelle / curatelle
-  Demande de mise en institution
-  Allocation Adulte Handicapé, CAT

4. Entourage

-  Vaccination, prophylaxie de l’entourage
-  Recherche et ttmt des partenaires et rapports protégés (MST)
-  Soutien psychologique de la famille

5. Education / Information / Prévention

-  Port d’une carte (valve cardiaque, AVK, diabète...)
-  Education du patient et de sa famille, informations ...
-  Associations de patients
-  Education : comportement sexuel à risque, signes de gravité, quand consulter, traitement à vie, importance d’une bonne observance, pas d’automédication etc ...

6. Surveillance régulière à vie +++

Cas particulier de la personne âgée :
Evaluation du tissu socio-familial autour du patient pour retour à domicile (+/- après un passage en Moyen Séjour) ou demande d’institution, avis assistante sociale, aménagement du domicile, aides à domicile 3x/sem, portage des repas, IDE à domicile tous les jours (toilette, habillage, lever, coucher), télé-alarme, kiné d’entretien, stimulation cognitive (pour entretien des fonctions restantes), hôpital de jour ...