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Zoom sur le nouveau DES de médecine d’urgence

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Cette rentrée 2017 a vu la première génération d’internes choisir la médecine d’urgence en tant que spécialité. Le DES de médecine d’urgence a été créé le 13 novembre 2015. Après de longues négociations entre les représentants de l’université, de la profession et du conseil de l’Ordre, la nouvelle maquette est sur les rails. Explications au lendemain de la publication au Journal officiel des options et formations spécialisées transversales (FTS).

- La nouvelle maquette

Environ 850 étudiants se sont inscrits en cette rentrée, avec des effectifs pourvus dans toutes les facultés de médecine. Ce DES d’une durée de quatre ans est organisé en trois phases, comme les autres DES : phase socle (1), d’approfondissement (2) et de consolidation (3).

Voici les stages prévus aux différentes phases :
-  phase 1 : un semestre en service d’urgence et un semestre en médecine interne, gériatrie ou médecine polyvalente d’aval des urgences ;
-  phase 2 : un semestre en SU pédiatrique ou de service de pédiatrie avec urgence, un semestre en Samu/Smur, un semestre en réanimation/USI, un semestre libre ;
-  phase 3 : un semestre en SU et un semestre en Samu/Smur dans la même structure (sauf dérogation).
La mesure la plus marquante est la préprofessionnalisation, en autonomie supervisée, avec un nouveau statut d’assistant spécialiste de troisième cycle. Par ailleurs, parmi les formations spécialisées transversales (FST) créées par la réforme du troisième cycle, la création d’une FST d’urgences pédiatriques est prévue.
Enfin, dans un certain nombre de pays européens, la formation équivalente se déroule sur cinq ans. Une seconde négociation pour une formation sur cinq ans en France devra avoir lieu pour que les médecins français puissent obtenir l’équivalence.

-Les questions posées par la mise en place

« Qu’on le veuille ou non, il y a une espèce de compétition entre les différents DES, ne serait-ce que dans l’attribution des postes d’internes. C’est un sujet particulièrement sensible dans les services d’urgence, puisque les internes sont un élément essentiel du fonctionnement quotidien des services. Il y a des tensions dans les négociations avec les autorités qui effectuent cette répartition des étudiants entre les différents services », explique le Pr Frédéric Lapostolle, directeur médical adjoint du Samu 93 et enseignant à l’Université Paris 13.
Par ailleurs, les services vont dans quelques années être confrontés à la coexistence de deux populations d’internes : les internes de MG qui font un stage en médecine d’urgence et les internes de la spécialité. L’encadrement devra s’adapter à cette nouvelle donne, car les objectifs de ces deux populations seront différents. « Or, il y a une inégalité d’encadrement des étudiants en médecine d’urgence, par rapport à d’autres spécialités, car nous avons un nombre de postes universitaires très limité », précise le Pr Lapostolle.

Enfin,certains urgentistes de terrain, comme le Dr Prudhomme, dénoncent la « filiarisation » de la médecine d’urgence, qui ne correspond pas aux besoins. « La réforme du troisième cycle crée un système en tuyau d’orgue qui va aggraver les problèmes de démographie. Les professionnels de santé sont mis à 25 ans sur des rails sans aiguillage. La médecine d’urgence est en réalité un ensemble de spécialités. Actuellement, les deux grandes pathologies que nous voyons beaucoup aux urgences sont l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance respiratoire, qui concernent environ 30 % des patients. Comment les étudiants du DES seront-ils formés à la prise en charge de ces pathologies ? », interroge l’urgentiste.

-Simulation et échographie au cœur de la réforme

« Plusieurs spécialités, dans lesquelles de nombreux gestes techniques doivent être appris, sont leader dans le domaine de la simulation : l’anesthésie, la réanimation, la médecine d’urgence. La simulation permet que les gestes soient effectués les premières fois non pas sur les patients, mais sur du plastique. Cela va devenir un élément crucial de la formation des médecins », souligne le Pr Lapostolle. L’objectif ? Que la simulation soit utilisée le plus tôt possible dans le cursus, afin que les internes soient déjà aguerris à cette pratique. Les étudiants seront filmés pendant qu’ils travaillent sur un mannequin, pour qu’ils soient ensuite immédiatement à l’aise avec les patients.
La simulation est donc inscrite au programme du DES dès la première année. Espérons que les moyens suivront car ces formations high-tech ne peuvent être dispensées qu’à de petits groupes, avec un ou deux encadrants. « Comment les praticiens des services d’urgence [qui sont déjà débordés !] pourront-ils consacrer du temps à cet enseignement ? C’est un vrai challenge », reconnaît le Pr Lapostolle.
Par ailleurs, les urgentistes ont obtenu que la formation à l’échographie démarre dès la phase 1, une acquisition indispensable le plus tôt possible, tant « l’échographie est le stéthoscope au XXIe siècle », selon le Dr Prudhomme. Enfin, ce dernier espère l’introduction de davantage de sciences humaines dès le début des études de santé. « Cela permettrait aux futurs médecins de mieux développer le contact avec les patients dans leur environnement, un aspect négligé », estime le Dr Prudhomme.

L’avis de l’expert

Pr Frédéric Lapostolle, Samu 93 - UF Recherche-Enseignement-Qualité
Université Paris 13, Sorbonne.

« Le véritable bénéfice de ce nouveau DES, c’est qu’à partir de cette année, nous formons à 100 %, et de façon dédiée, nos étudiants à la médecine d’urgence. Par ailleurs, au lieu des deux semestres jusqu’à présent passés dans un service d’urgences, on passe à huit semestres. C’est donc une avancée ! La transversalité de la médecine d’urgence justifie pleinement qu’une partie de leur formation se déroule dans d’autres spécialités. Les médecins urgentistes auront à prendre en charge des patients de cardiologie, de pneumologie, de neurologie, de gynécologie, etc. Le problème réside dans le fait que les enseignants de médecine d’urgence sont bien moins nombreux que ceux présents dans les autres spécialités. Développer de nouveaux postes d’universitaires dans la spécialité permettrait de former davantage de médecins urgentistes. Mais cela nécessiterait une véritable impulsion politique ! »

Pour en savoir plus : l’éditorial du Pr B Riou, président de la Collégiale nationale des universitaires de médecine d’urgence (CNUMU), avec notamment le schéma du DES.

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  • Sophie Cousin
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