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Vers la fin du libéral à l’hôpital ?

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Un projet de décret soumis à consultation acte la fin de la possibilité pour les praticiens hospitaliers d’exercer une activité libérale à l’hôpital en secteur 3, c’est-à-dire sans être conventionné avec l’assurance maladie.

Le projet de décret, dont APMnews a eu copie, renforce le contrôle de l’activité libérale à l’hôpital, en application de l’article 138 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui a révisé ses modalités d’exercice.

Cet article, issu des recommandations émises par la conseillère d’Etat Dominique Laurent dans un rapport de 2013, a réécrit les dispositions du chapitre du code de la santé publique traitant de l’activité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein, en confortant cette particularité propre à l’hôpital, tout en lui apportant une restriction inédite, à savoir l’obligation du conventionnement avec l’assurance maladie (secteur 1 ou secteur 2).

L’objectif invoqué était de contraindre les médecins à exercer en secteur 1 (tarifs opposables) ou en secteur 2, où les dépassements sont davantage régulés depuis l’avenant n°8 à la convention médicale de 2011, qui a instauré le contrat d’accès aux soins (CAS), transformé en option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) dans la convention du 25 août 2016.

Alors que plusieurs dispositions de la loi de santé éclairées par l’avis du Conseil constitutionnel pouvaient être analysées comme interdisant les dépassements d’honoraires dans le cadre de l’activité libérale à l’hôpital, le gouvernement a pris une disposition par ordonnance début janvier permettant de déroger par décret à l’interdiction de facturation de dépassements au sein des établissements relevant du service public hospitalier.

Le projet de décret dispose que l’exercice d’une activité libérale à l’hôpital public [...] est subordonné à l’adhésion du praticien à la convention nationale [...] régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins ou en l’absence de convention, au règlement arbitral.

Le directeur de la caisse primaire de rattachement transmet au directeur de l’hôpital le nom des praticiens ayant souscrit à l’Optam ou à l’Optam chirurgie et obstétrique (Optam-CO).

Charte de l’activité libérale dans chaque hôpital

Le projet de décret reprend une proposition de Dominique Laurent en instituant dans chaque établissement public de santé une "charte de l’activité libérale intra-hospitalière".
Cette charte, dont le modèle-type serait fixé par arrêté, devra comprendre des clauses, adaptées à l’activité de chaque établissement, visant à garantir :

  • l’information des patients quant au caractère libéral de l’activité et aux tarifs pratiqués
  • la neutralité de leur orientation entre activité libérale et activité publique
  • la transparence de l’exercice d’une activité libérale par les praticiens concernés.

La charte serait arrêtée conjointement par le directeur de l’établissement, le président de la commission médicale d’établissement (CME), sur proposition de la commission de l’activité libérale après concertation du directoire et avis de la commission des usagers, de la CME et du conseil de surveillance.

En l’absence de dispositions dans le projet de décret, les mesures dérogatoires permettant la facturation de dépassements pourraient ainsi être précisées dans la charte-type, note-t-on.

Le projet de décret modifie le contrat-type d’activité libérale, figurant à l’annexe 61-2 du code de la santé publique, afin de prendre en compte les nouvelles règles relatives à la transmission de données d’activité au directeur de l’établissement, au respect de la charte d’activité libérale, et à l’obligation de ne commencer une telle activité qu’après l’approbation du contrat par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS).

Institution de commission d’activité libérale au niveau régional

Le texte réécrit par ailleurs les dispositions encadrant les commissions d’activité libérale des établissements, introduit des règles encadrant les nouvelles commissions régionales de l’activité libérale, et supprime la commission nationale.

La commission de l’établissement est chargée de veiller à la bonne application des dispositions législatives et réglementaires régissant cette activité ainsi qu’au respect des clauses des contrats d’activité libérale signés par les praticiens. Elle peut se saisir de toute question relative à l’exercice de cette activité, ou par le directeur de l’hôpital, de la caisse primaire, le DGARS, le président du conseil départemental de l’ordre des médecins (CDOM), du président de la CME et du conseil de surveillance.

Chaque praticien peut également la saisir pour son cas personnel. La commission doit notamment saisir le directeur de l’hôpital et le président de la CME lorsqu’elle est informée de "difficultés rencontrées dans l’organisation des activités médicales publiques du fait de manquements d’un praticien" dans l’exercice de son activité libérale, ou du non respect des engagements figurant dans les contrats. Elle informe le président du CDOM en cas de non-respect de règles déontologiques.

Elle doit élaborer un programme annuel de contrôle de l’activité et fournir un rapport en fin d’exercice.
Le projet de décret détaille la composition et l’organisation des commissions régionales, dont les 15 membres sont nommés pour trois ans par le DGARS et présidées par une personnalité indépendante.

Le texte précise la procédure de contrôle, d’instruction des dossiers et de sanction en cas de manquement des praticiens à leur obligation, avec notamment une suspension de l’autorisation d’exercer une activité libérale qui ne peut excéder deux ans.

Il permet la création de commissions locales de l’activité libérale dans les groupes hospitaliers de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP).

Projet de décret renforçant le contrôle de l’activité libérale à l’hôpital

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