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Réforme du troisième cycle : vers la disparition des DES au profit d'un diplôme unique de docteur en médecine (projet de décret)

PARIS, 15 juin 2016 (APM) - Un projet de décret de mise en oeuvre de la réforme du troisième cycle des études de médecine (TCEM) et de l’internat acte la disparation des actuels diplômes d’études spécialisées (DES) au profit d’un unique "diplôme d’Etat de docteur en médecine" précisant la spécialité acquise au sein des disciplines chirurgicale, médicale ou de biologie médicale.

Ce texte d’une trentaine de pages, dont l’APM a eu copie, vise à réécrire la partie réglementaire du code de l’éducation consacrée au TCEM, pour y substituer près de 80 articles, issus des travaux pilotés par le Pr Benoît Schlemmer.

Ce dernier finalise la réforme du troisième cycle, lancée par le gouvernement courant 2014 sur la base du rapport des Prs François Couraud et François-René Pruvot, qui proposaient notamment la suppression des 31 diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) et la transformation de certains d’entre eux en DES, options de DES ou "formations spécialisées transversales" (FST).

Finalement, après une première étape ayant abouti à la publication d’une nouvelle liste de DES début décembre 2015, le projet de décret organise la suppression des DES et des DESC.

L’exécutif table pour l’instant sur une entrée en vigueur de cette réforme pour la rentrée 2017-18. Les étudiants inscrits pour la première fois en TCEM auparavant demeurent soumis à la réglementation actuelle.

Au chapitre II, consacré aux études médicales, la section actuellement relative au "troisième cycle" serait désormais intitulée "le diplôme d’Etat de docteur en médecine", et intégrerait les sections actuelles relatives aux praticiens à diplôme hors union européenne (Padhue) et au contrat d’engagement de service public (CESP). Elle comprendrait 15 sous-sections :

1 - Conditions d’accès par les épreuves classantes nationales et les modalités d’intégration dans le TCEM
2 - Inscription à la spécialité
3 - Organisation géographique de la formation du TCEM
4 - Organisation pédagogique de la formation du troisième cycle des études de médecine
5 - Modalités de la formation du TCEM
6 - Modalités d’évaluation de la formation de TCEM
7 - La réorientation
8 - La recherche
9 - Le CESP
10 - Dispositions applicables aux internes des hôpitaux des armées
11 - Dispositions applicables aux assistants des hôpitaux des armées
12 - Dispositions applicables aux collectivités ultramarines de droit commun
13 - Accès aux formations du TCEM pour les médecins français ou issus de l’UE
14 - Accès aux formations du TCEM pour les Padhue
15 - Dispositions transitoires

Maintien des épreuves classantes nationales (ECN)

L’accès au troisième cycle resterait conditionné aux épreuves classantes nationales (ECN) anonymes, désormais informatisées , ouvertes aux étudiants ayant validé leur deuxième cycle des études de médecine, et aux ressortissants des Etats membres de l’UE, des Etats partie à l’accord sur l’Espace économique européen, de la Suisse et d’Andorre ayant validé une formation de base conformément à la directive de 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles.

Le passage des ECN, qui permet de choisir sa spécialité en fonction de son rang de classement, resterait limité à deux fois : la première pendant l’année universitaire de validation de leur deuxième cycle (ou de validation de la formation de base pour les étrangers), et la deuxième dans les cas limitatifs actuels (réorientation ou motifs sérieux dûment justifiés).

Le texte renvoie à un futur arrêté le soin de fixer "le programme, les conditions d’organisation, le déroulement, la nature et la pondération" de ces épreuves, sans mentionner expressément la tenue d’une épreuve de lecture critique d’article (LCA), sujette à controverses depuis plusieurs années.

Un arrêté devrait également fixer les modalités de la procédure nationale de choix de la spécialité et du CHU de rattachement, sans que soient mentionnée la procédure actuelle de "pré-choix" informatisée "CELINE". Le choix continue de dépendre du rang de classement.

Après son affectation, l’étudiant devra s’inscrire à l’université liée à son CHU de rattachement, lui conférant le statut d’étudiant de TCEM.

L’organisation géographique du TCEM serait sensiblement modifiée, avec un découpage du territoire en interrégions "comprenant une ou plusieurs subdivisions qui constituent un espace géographique comportant un ou plusieurs CHU", alors qu’actuellement, les interrégions doivent intégrer "au moins trois CHU". La dénomination de "subdivision d’internat" serait abandonnée mais les dispositions spécifiques à Paris, à la Guadeloupe, à la Martinique et à la Guyane seraient maintenues.

Si le contingent d’étudiants à former en troisième cycle reste fixé chaque année par arrêté sur une période de cinq ans, il sera désormais déterminé "par spécialité et par [CHU]" et non plus "par spécialité et par subdivision".

Les commissions interrégionales de coordination de spécialité sont maintenues.

Le texte prévoit d’instaurer, au niveau de chaque subdivision et pour chaque spécialité, une "commission locale de coordination de la spécialité", qui assure "la coordination des enseignements et le contrôle des connaissances avec le collège des directeurs des unités de formation et de recherche (UFR)", élabore des propositions sur la formation et son évaluation, et les transmet à la commission interrégionale de coordination.

La commission locale, dont la composition et les modalités de fonctionnement seraient fixées par arrêté, serait présidée par un coordonnateur local et intégrerait des représentants des étudiants.

Le texte prévoit que la formation de TCEM est organisée sous la responsabilité de l’UFR de l’université d’inscription et "conduit à la délivrance du diplôme d’Etat de docteur en médecine (DEDM)", qui "précise la spécialité acquise au sein d’une des trois disciplines, chirurgicale, médicale et biologie médicale".

Le DEDM serait délivré par les universités accréditées "aux candidats ayant à la fois soutenu avec succès leur thèse" et "validé l’ensemble de la formation de la spécialité suivie conformément à la maquette de formation prévue par arrêté".

La liste des disciplines et des spécialités de TCEM resterait fixée par arrêté, "compte tenu des besoins de santé de la population et des progrès de la recherche", certaines d’entre elles pouvant être communes à la médecine et à la pharmacie ou à la médecine et à l’odontologie.

Formation en trois phases

Les étudiants du troisième cycle "reçoivent à temps plein une formation en stage et hors stage", désormais organisées selon trois phases dont les durées sont fixées par les maquettes de formation :

Phase 1 : acquisition des compétences transversales nécessaires à l’exercice de la profession et des connaissances de base de la spécialité
Phase 2 : acquisition approfondie des connaissances et des compétences nécessaires à l’exercice de la spécialité suivie
Phase 3 : complément de l’acquisition des connaissances et consolidation des compétences acquises dans la spécialité pour conduire à l’exercice de la spécialité.

Le décret prévoit la possibilité, pour les étudiants (y compris en biologie médicale) de suivre une option qualifiante permettant l’acquisition de "compétences particulières au sein de la spécialité suivie" ou une "formation spécialisée transversale [FST] qui est une option commune à plusieurs spécialités", toutes deux susceptibles d’ouvrir droit à un exercice réservé d’une surspécialité.

"Pour chaque spécialité, la maquette de formation comprend, notamment, la durée de la formation, le programme des enseignements, la durée et la nature des stages à accomplir, ainsi que les compétences et les connaissances à acquérir", selon le texte. La poursuite du troisième cycle reste conditionnée à la validation de l’ensemble de la formation "dans un délai correspondant à deux fois la durée réglementaire de la maquette de la formation suivie".

La formation comprend également des gardes et des enseignements "hors stage et hors garde" précisés dans les maquettes.

La thèse nécessaire à l’obtention du DEDM "se réfère à la spécialité suivie et porte sur un travail de recherche" et est soutenue devant un jury, avant la dernière année de formation pour les spécialités dont la durée de la formation est supérieure à trois ans, et "au plus tard trois ans après la validation de la troisième phase" pour les spécialités dont la durée de formation est de trois ans.

Évaluation progressive

Le décret prévoit une évaluation progressive de l’étudiant, "tout au long de sa formation, à l’issue de chaque stage ainsi qu’à l’issue de chaque phase, conformément à la maquette de formation de la spécialité suivie et des objectifs associés aux différentes phases", précisée par arrêté.

"L’évaluation de la phase 1 correspond à la validation de la maîtrise des connaissances de base de la spécialité suivie ainsi que de la maîtrise des compétences transversales nécessaires à l’exercice de la profession de médecin", selon le texte, permettant de valider la capacité de l’étudiant à poursuivre sa formation dans la spécialité concernée.

L’évaluation de la phase 2 "correspond à la validation de la maîtrise des connaissances approfondies et des connaissances nécessaires à l’exercice de la spécialité suivie pour accéder à la phase 3", et celle de la phase 3 "à la validation des compétences acquises propres à la spécialité suivie".

Le projet de décret précise les modalités spécifiques à la réorientation de l’étudiant, notamment en cas de difficultés ou de non-validation des stages. Il reprend les dispositions actuelles sur l’année de recherche et ouvre la possibilité de préparer une "formation doctorale dans une école doctorale en vue de l’obtention du diplôme national de doctorat".

Vers un "contrat de formation" en milieu de troisième cycle

Désormais, à l’issue de la validation de la phase 1, chaque étudiant aurait pour obligation de conclure un "contrat de formation" avec le directeur de l’UFR et la commission locale de coordination de spécialité. Ce contrat définirait "les objectifs pédagogiques et le parcours de formation suivi au sein de la spécialité", et être amendé pour y inclure une option, une FST, ou le "parcours recherche" de l’étudiant.

"La formation en stage est accomplie en milieu hospitalier ou extrahospitalier, dans des lieux de stages agréés", prévoit le texte, qui reprend les lieux de stages déjà inscrits dans la réglementation (CHU, autres établissements de santé conventionnés, hôpitaux des armées, laboratoires de recherches, structures de soins alternatives à l’hospitalisation, maîtres de stage agréés des universités exerçant "en centre de santé, en cabinet libéral, ou en maison de santé"), en y ajoutant les centres de protection maternelle et infantile, mais aussi des associations, administrations, établissements publics, et "entreprises" liés par convention aux CHU.

Ces stages, dont la procédure actuelle de choix en fonction du rang aux ECN demeurerait inchangée, sont d’une durée d’un semestre chacun "à l’exception du dernier qui est, sauf dérogation prévue par la maquette, de deux semestres".

Le texte maintient l’obligation, pour les étudiants inscrits en médecine générale, de suivre une formation d’au moins un semestre dans des lieux de stages au sein de CHU agréés au titre de cette spécialité, mais maintient également la possibilité d’en être dispensé en cas de capacités de formation insuffisantes dans la subdivision.

Les nouvelles dispositions publiées fin mai sur la prise en compte des congés de longue durée et maternité pour les étudiants de troisième cycle seraient maintenues (cf APM VG3O7TTQL).

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