A la faculté de médecine de la Sorbonne, l’une des plus avancées dans la mise en place de la simulation, chaque étudiant en médecine passe une vingtaine de demi-journées au département de simulation au cours de son second cycle. Depuis 2011, l’augmentation est régulière. Il y a huit ans, ils n’avaient qu’une demi-journée chacun ! Les modules d’enseignement sur mannequins et les mises en situation/jeux de rôle se généralisent pour tous les étudiants de toutes les filières santé, même si les étudiants en médecine restent les plus concernés.

Pour qui et pour apprendre quoi ?
La simulation a d’abord été mise en place auprès des étudiants de quatrième année de médecine, notamment pour leur apprendre à faire face aux situations d’urgence vitale. « Les gestes à pratiquer sur un patient victime d’un arrêt cardiaque ont été les premiers enseignés en simulation », explique le Pr Yonathan Freund, directeur du département de simulation à la faculté de médecine Sorbonne université et PUPH au service d’accueil des urgences. Puis la simulation s’est développée dans toutes les spécialités : après les urgences- réanimation, la pédiatrie, la chirurgie urologique, viscérale et orthopédique (simulation de pose de cathéter urinaire, de sutures, etc.), l’échographie, la gynécologie. Sans oublier la relation de soins, avec des simulations d’entretiens (notamment annonces de mauvaises nouvelles) sur des mannequins-patients standardisés). « Récemment, nous avons mis en place des modules de formation par simulation aux gestes sensibles : ponction lombaire, toucher vaginal et rectal, palpation mammaire, palpation du scrotum. Ce module est très important pour que les étudiants ne s’entraînent pas sur de vraies personnes lors de leurs premières fois ! », souligne le Pr Freund.

Quels bénéfices pour les étudiants ?
« La simulation présente deux intérêts fondamentaux. Le premier : ne pas faire un geste la première fois sur un malade. Cela veut dire pouvoir s’entraîner et rater, sans se mettre la pression. Que ce soient certains gestes qui peuvent mettre le patient en danger ou d’autres manipulations qui instaurent un malaise entre ce dernier et le soignant. Le deuxième est l’enseignement des compétences non techniques. La simulation permet d’apprendre les compétences humaines et relationnelles : la communication avec les patients, le leadership, la gestion du stress… autant de compétences qui ne peuvent s’apprendre que par simulation », explique le Pr Freund. Une étude avait d’ailleurs été menée à la Sorbonne, qui montrait que le fait d’avoir fait face à une situation simulée en une ou deux séances suffisait à redonner confiance en eux aux étudiants. Les examens eux aussi se mettent à la simulation : depuis deux ans, une partie de la validation du module Urgences vitales se fait en séance simulée et non plus seulement sur la résolution de problèmes théoriques.

A quelles conditions ?
La thèse de médecine « La simulation médicale comme moyen pédagogique : intérêt à un an »*, soutenue en 2015 par Charles Queva à l’université du droit et de la santé de Lille 2 montre que la simulation permet de retenir les connaissances jusqu’à un an après la phase de formation pratique initiale.
Quelques conditions matérielles de mise en place doivent être respectées :
-  les scenarii de simulation doivent être didactiques, plausibles et réalistes ;
-  le choix du mannequin est fondamental pour la pertinence des séances de simulation. Le réalisme du mannequin notamment permet une bonne immersion des participants ;
-  le debriefing et le feed-back ont toute leur importance, il faut donc un bon taux d’encadrement des étudiants.

Quelle organisation et quel coût dans les facs ?
A la faculté de médecine de la Sorbonne, le nombre de formateurs a augmenté progressivement. Ils doivent préalablement suivre eux-mêmes une formation en ce sens. « Certains médecins hospitaliers prennent même sur leur temps libre pour devenir formateurs. L’apprentissage passe par une formation courte en début d’année, puis un compagnonnage », souligne le Pr Freund.
Dans la majorité des facultés, la mise sur pied d’un département de simulation représente autour de 500 000 à 600 000 euros d’investissement. Mais certains grands centres ont nécessité des investissements de plusieurs millions d’euros, comme la plate-forme Ilumens à l’université Paris-Descartes. « Le problème de tous les départements, ce n’est pas l’investissement de départ, c’est d’arriver à pérenniser le budget, les enseignants, etc. Les grands centres cherchent leur modèle économique et sont souvent sous-utilisés. Ils doivent organiser des formations payantes, mais ce n’est pas possible en formation initiale. Je trouve étrange qu’il n’y ait pas plus de cohérence au sein d’une même région », indique le Pr Freund.
Aujourd’hui, les 32 CHU sont quasiment tous équipés, conformément aux promesses de Marisol Touraine en 2015. Au total, il existe une centaine de centres en France, entre les Instituts de formation en soins infirmiers, les CHU, les CH, les facultés de médecine et les établissements de santé.

Quelle généralisation ?
Le plan Ma santé 2022 prévoit notamment un renforcement des enseignements cliniques et des évaluations davantage axées sur les compétences, notamment via les ECOS. Mais sur le terrain, ces objectifs sont-ils tenables ? « Dans la réforme du troisième cycle déjà, il était prévu que les internes passent plus de temps en simulation. Mais les moyens n’ont pas suivi la parution des décrets, qui posent de nombreuses questions dans les facultés : comment ça s’organise ? qui paie ? La simulation, ça coûte de l’argent ! Je suis favorable à ces orientations, mais il faut que les moyens suivent sur le terrain », estime le Pr Freund.

Pour en savoir plus :
-  Rapportde la HAS de 2012 sur les pratiques de simulation en santé.

Le témoignage
Aurélien Baud (photo), interne en première année de DES de médecine d’urgence
« La simulation m’a donné confiance en moi »
« Dès la deuxième année, nous avons eu des modules de simulations sur des mannequins pour apprendre les massages cardiaques et les manœuvres en cas d’inhalation de corps étrangers. En troisième année, nous avons appris à poser des voies veineuses périphériques. Lors de mes gardes aux urgences, j’ai appris les intubations oro-trachéales sur des mannequins. En cinquième année, nous avons appris des gestes techniques et sensibles en gynécologie-obstétrique et urologie : pose de sonde urinaire, toucher vaginal, toucher rectal, accouchement…. De plus, en quatrième et cinquième année, nous avons fait beaucoup de mises en situation sur des sujets éthique et l’annonce de maladies graves/chroniques. C’est primordial, ça m’a beaucoup aidé, par exemple à savoir comment m’adresser à un patient expert de sa maladie chronique. Tous ces enseignements m’ont donné confiance en moi sur certains gestes techniques comme la ponction lombaire et dans ma relation aux patients, même si on n’est jamais totalement prêt face à une situation très stressante… En septembre-octobre prochain, l’évaluation de fin de première année du DES se fera en partie sur la plate-forme de simulation ».