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Pr Vincent Renard, président du CNGE : « Il manque une quatrième année de DES professionnalisante »

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Maître de stage depuis la création du statut en 1997, le Pr Vincent Renard, président du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) milite pour la reconnaissance de la spécificité de la formation au métier de médecin généraliste, loin des sentiers hospitaliers. En ce début d’année, les sujets d’actualité ne manquent pas : contenu d’une éventuelle quatrième année pour le DES de médecine générale, montée en puissance des effectifs de maître de stage pour accompagner le développement des stages ambulatoires, nouvelles modalités d’évaluation à la place des ECN.

-Pourquoi avez-vous choisi la médecine générale ?
-  C’était pour moi une évidence de faire médecine, car je voulais faire du bien aux gens. J’ai rapidement compris pendant mon deuxième cycle que, pour ce faire, il fallait que la prise en charge soit la plus globale possible et dans le cadre de vie des patients. Comme un certain nombre d’internes encore aujourd’hui, j’aurais eu l’impression de m’amputer de cette approche globale en choisissant une spécialité. A l’époque, la médecine générale n’était pas enseignée à l’université en tant que telle, elle n’était pas définie réglementairement et n’existait qu’en creux par rapport aux autres spécialités.

-Vous êtes maître de stage depuis 1997 à Paris-Est-Créteil, racontez-nous les débuts.
-  La maîtrise de stage a commencé cette année-là, lorsque le résidanat est passé de deux ans à deux ans et demi, au moment de l’introduction du stage de médecine générale dans le cursus. Il y a eu un recrutement de maîtres de stage et c’est comme ça que je suis entré dans le mouvement. Les pionniers recrutaient par bouche à oreille des médecins qu’ils pensaient capables de bien encadrer les internes. Cela a été une expérience très structurante dès le début. Au plan de son propre exercice, cela permet de réfléchir sur sa pratique et de la théoriser. C’était d’autant plus important à l’époque que la formation initiale était balbutiante en médecine générale.

-Où en est le projet de quatrième année au sein du DES de médecine générale ? Que souhaite le CNGE ?
-  Pour nous, la mise en place du DES de médecine générale en 2017 a été une avancée considérable, mais avec une faiblesse originelle : ne pas avoir prévu le passage ultérieur à quatre ans, comme pour tous les autres DES. Je pense que c’est une lourde faute des tutelles, dans un contexte de travail considérable effectué sur le premier cycle. Je tiens néanmoins à souligner les points très positifs de la réforme : l’approche par compétences dans le troisième cycle, la qualité du suivi et de l’encadrement des étudiants avec le découpage en phases, des évaluations répétées au cours des différentes phases afin de mieux suivre le parcours de l’étudiant.

-Quels seraient les avantages selon vous d’une quatrième année ?
-  La médecine générale est une discipline complexe. Entre la formation en deuxième cycle, qui est exclusivement hospitalière, et la pratique future, il faut du temps pour que les internes s’immergent dans le champ des soins premiers. Passer d’un diagnostic étiologique à un diagnostic de situation impose des logiques très différentes. En termes de compétences, nous estimons qu’en trois ans, les internes n’ont pas encore acquis les compétences nécessaires pour prendre en charge les patients en toute sécurité. Pour preuve, les étudiants disent eux-mêmes dans les enquêtes qu’ils ne se sentent pas prêts à exercer à la fin de leur internat ! Et font tous des remplacements pour compléter leur formation. On manque d’une quatrième année vraiment professionnalisante, où ils seraient immergés dans le tissu professionnel. Tout le monde y aurait intérêt : les jeunes professionnels, les patients, le système de santé.

-Etes-vous favorable à un stage obligatoire en psychiatrie comme annoncé par le ministère ?
-  Non, cette idée est baroque ! Nous ne serons pas d’accord là-dessus, pour une raison simple : on n’apprend pas les problèmes psychologiques courants en médecine générale en service hospitalier de santé mentale. N’importe quel interne vous le dira. Ce ne sont pas les mêmes patients, pas les mêmes prises en charge. Quel est l’intérêt de rester six mois dans un service où l’on voit des psychotiques, ce qui est le cœur du métier de la psychiatrie et non pas celui de la médecine générale ? C’est une vision très hospitalo-centrée, qui montre encore l’incompréhension du monde ambulatoire et celui de la médecine générale. Beaucoup de médecins généralistes ont des approches psychothérapeutiques qui sont assez liées aux compétences de communication et de relation aux patients, au coeur du métier de médecin généraliste. Beaucoup de formations déjà proposées actuellement dans les départements de médecine générale répondent beaucoup mieux à cette nécessité que les services de santé mentale.

-Quels autres stages alors en quatrième année ? Santé de la femme et de l’enfant et personnes âgées, comme le souhaitent les internes ?
-  Concernant la santé de la personne âgée, c’est déjà fait dans le DES avec les stages en médecine générale. Evidemment, s’il y a une quatrième année ambulatoire, les étudiants verront beaucoup de personnes âgées, notamment en EHPAD. Pour la santé de la femme et de l’enfant, il y a également un stage déjà prévu dans la maquette. Nous sommes en train de concevoir des stages en santé de la femme et en santé de l’enfant mixtes, avec un temps aux urgences pédiatriques et gynécologiques, un temps en PMI ou CPEF, et des temps de stages en soins premiers, pour avoir in fine des maquettes transversales. La réglementation le permet aujourd’hui, c’est juste une question de temps et de moyens pour arriver à l’organiser.

-En quoi la quatrième année de DES permettrait en partie de remédier aux déserts médicaux ?
-  Un certain nombre de données scientifiques internationales montre que le principal levier contribuant à l’installation des médecins dans les territoires est l’exercice au cours de la formation dans ces mêmes territoires. Si vous mettez 3 500 internes en immersion dans les territoires français, on peut postuler que la grande majorité d’entre eux auront envie de s’y installer. Dans l’ancien monde, on continue à raisonner en termes d’incitations financières. Mais ce sont des puits sans fond qui ne fonctionnent pas.

-Le nombre de maîtres de stage actuel est-il suffisant pour accompagner ce développement de la formation en ambulatoire ?
-  Ils étaient 9 440 au 1er janvier 2018, contre 4 700 en 2010. Nous nous sommes fixé l’objectif de 12 000 maîtres de stage. C’est le bon effectif pour pouvoir organiser l’ensemble du cursus comme nous le souhaitons. Le chiffre progresse de façon très régulière et nous pensons atteindre cet objectif dans 3-4 ans, ce qui est le délai prévu pour la mise en place de la quatrième année de DES. Dans les conditions actuelles, où le recrutement des maîtres de stage est un vrai succès, cet objectif est tout à fait atteignable.

-Selon l’ISNAR-IMG, seuls la moitié des internes font leur SASPAS (stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée), comment l’expliquer ?
-  C’était facultatif et la moitié des internes n’avaient pas envie de le faire ! Je rappelle qu’avant la réforme de 2017, de très nombreux internes de médecine générale voulaient faire autre chose et étaient sans arrêt sollicités par l’hôpital pour travailler aux urgences par exemple. Il ne faut donc pas s’étonner du manque de médecins généralistes dans les territoires, dans la mesure où la formation aboutissait à cela. Les enseignants de médecine générale ont toujours milité pour construire un avenir aux soins premiers mais ils se sentent seuls sur le sujet… La réforme offre la possibilité de construire l’identité des médecins généralistes, avec des étudiants qui ont davantage cet exercice comme horizon.

-Comment rassurer les internes qui craignent que ces stages ambulatoires ne se transforment en remplacements déguisés ?
-  Je pense que les stages ambulatoires évitent déjà beaucoup plus les remplacements déguisés que les stages hospitaliers. Les internes font tourner les hôpitaux, de façon pas déguisée du tout ! Cette crainte questionne bien sûr la qualité pédagogique des stages. C’est pour cela que la charte des maîtres de stage est un enjeu important. Elle doit être bientôt actualisée. L’idée est de ne pas faire faire trop d’actes, ni trop peu, aux internes. Nous nous sommes mis d’accord sur ce point avec l’ISNAR et allons demander à la tutelle de fixer un plafond d’actes effectués en autonomie par les internes, déterminé pour chaque cycle, afin que ces derniers aient le temps de prendre du recul sur leur travail.

-La suppression des ECN est actée. Que souhaite le CNGE à la place ?
-  Dans ce système ECN, les étudiants étaient formatés dans des savoirs hospitaliers. A la place, nous souhaitons que l’évaluation des internes en situation [qui ne compte pas du tout aujourd’hui] soit renforcée. Quand vous sanctionnez uniquement une somme de savoirs livresques et que vous n’évaluez jamais ce que vous jugez important, il ne faut pas s’étonner que cette schizophrénie ait des conséquences sur les projets d’avenir des étudiants. Les nouvelles pistes d’évaluation sont les suivantes : un contrôle des connaissances moins orienté sur les soins tertiaires ; des stages de deuxième cycle mieux évalués ; davantage de place pour le travail personnel et la réflexion ; la fin de la discrimination des étudiants par des situations cliniques qu’ils ne verront jamais en consultation. Bref, recentrer le contenu pédagogique sur ce qui est réellement utile en soins premiers.

Bio express
-  1989 : docteur en médecine, lauréat de la faculté ;
-  depuis 1997 : maître de stage ;
-  depuis 2005 : maître de conférence associé en médecine générale ;
-  depuis 2016 : directeur du département de médecine générale de la faculté de Paris-Est Créteil ;
-  depuis 2010 : président du CNGE ;
-  depuis 2011 : professeur des universités en médecine générale.

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