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Parlez-vous ECOS ?

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Les examens cliniques objectifs structurés (ECOS) sont l’un des outils phares de la réforme du deuxième cycle des études de médecine. Déjà en place depuis une vingtaine d’années au Canada ou en Suisse, ils sont utilisés dans certaines facultés pionnières en France (Rouen, Toulouse…). En quoi consistent-ils ? Que vont-ils changer dans l’évaluation des étudiants ? Quand seront-ils mis en place ? Remede fait le point.

Davantage d’évaluation des compétences. C’est l’un des axes fort de la réforme du deuxième cycle des études médicales, une modification demandée de longue date par les représentants des étudiants en médecine. Les batteries de QCM aux ECN ayant sérieusement montré leur limites - ce qui a valu à ces épreuves leur disparition annoncée dès la rentrée prochaine pour les étudiants de quatrième année - tous les acteurs de la réforme de santé partagent ce même constat : les étudiants doivent être moins évalués sur leurs connaissances « livresques » et davantage sur leurs compétences acquises en stage. Avec le portfolio, les ECOS sont vraiment la nouveauté de cette réforme, sachant que des évaluations théoriques sur les connaissances clés seront maintenues en fin de cinquième année.

Les ECOS, kézako ?
C’est un outil d’évaluation standardisée des compétences cliniques, qui comprend plusieurs stations évaluant chacune une ou plusieurs compétences.
Comment définir les compétences ? Selon la définition donnée par Jacques Tardif, psychologue de l’éducation et spécialiste de la question, c’est « un savoir agir complexe prenant appui sur la mobilisation et la combinaison d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situation ».
Le principe : exposer les étudiants à des problèmes complexes tôt dans leur formation ; en contrepartie, leur proposer une assistance en fonction de la complexité des situations cliniques rencontrées.
Chaque « station » (ou poste d’évaluation) se compose de différents éléments : une mise en scène de la situation clinique la plus proche possible de la réalité, un patient simulé, un observateur chargé d’évaluer l’interne et une grille d’observation suivant de support à l’évaluation.
« A l’ANEMF, nous sommes très favorables à cet outil et travaillons déjà sur des supports pédagogiques Concrètement, ce sont des simulations de situations cliniques qui évaluent davantage la démarche clinique que la capacité diagnostique de l’étudiant : les questions posées au patient, l’empathie, les hypothèses diagnostiques faites, etc. », explique Anatole Le Guillou, vice-président chargé des études médicales.
A Rouen, faculté pionnière, les ECOS sont construits par un comité de 8-10 généralistes enseignants, et évaluent les compétences cliniques suivantes : entretien clinique, examen physique, démarche de diagnostic paraclinique, gestes techniques, prise en charge thérapeutique et relation médecin-patient.

Les facultés qui expérimentent déjà
Au Canada, tous les médecins de famille sont déjà certifiés avec le même examen pour tous, comprenant quatre entrevues médicales simulées, 8 stations ECOS et un examen informatisé de simulations cliniques écrites abrégées.
La Suisse, elle aussi, a mis en place des ECOS nationales.
En France, pour le moment, aucun processus de certification des compétences à l’échelon national n’est en place. C’est justement l’un des objectifs de la réforme du deuxième cycle. Actuellement, la validation du cursus des internes de médecine générale dépend des facultés et des enseignements qu’elles prodiguent et varient en fonction de l’approche pédagogique choisie.
Les ECOS sont déjà en place dans certaines facultés pionnières, notamment Rouen, Toulouse, Paris VII, XI, Limoges et Lille.
La faculté de Rouen a mis en place des ECOS dès 1997, dans le cadre d’une réflexion sur l’enseignement auprès des internes de médecine générale et suite à une collaboration avec l’université de Laval au Canada.

De la place, des stations et des sifflets
Comparés à des examens oraux classiques, les ECOS représentent un investissement beaucoup plus important : en temps, en personnel (enseignants-évaluateurs, patients simulés) et financiers. « Nous commençons à mettre en place les ECOS mais nous avons beaucoup moins d’expérience que les facultés de Toulouse ou de Rouen qui ont déjà trois années d’expérimentation derrière elles », indique le Pr Marc Braun, doyen de la faculté de médecine de Nancy. « Pour cela, les facultés doivent mettre en place des stations (ou postes d’évaluation). Cela pose des questions immobilières et mobilières : il faut en effet disposer dans l’enceinte de la faculté d’un long couloir avec 10 à 15 salles proches, afin que les étudiants passent de l’une à l’autre, de façon chronométrée, au coup de sifflet ou à la corne de brume », relate le Pr Braun.
Comme toutes les facultés n’auront pas d’emblée ces capacités spatiales, il est probable qu’il y ait au départ des centres interrégionaux qui feront passer les ECOS sur plusieurs jours avec un jury différencié par faculté.
Par ailleurs, il va falloir former les enseignants à ces nouvelles évaluations. « Nous sommes en train de rédiger des fiches pédagogiques à l’attention des facultés de médecine, afin qu’elles s’approprient les expériences des autres facultés. A Nancy, un groupe ECOS est en place depuis décembre dernier avec des enseignants et des étudiants », indique le doyen.

Stressant pour les étudiants ?
« Les étudiants n’arriveront pas aux ECOS nationaux sans préparation. Ils auront des ECOS année après année, tout au long de leur deuxième cycle. L’ECOS ne sera qu’une épreuve finale parmi d’autres », souligne le Pr Braun.
Bonne nouvelle : le temps de préparation sera moins long que pour les épreuves écrites d’évaluation des connaissances ! « Les ECN sont arrivées à un tel état de maltraitance pour nos étudiants… On les voit passer tout leur temps dans les bouquins et ne plus aller en stage. Je suis très heureux que les ECN aient été supprimées et que tout le monde ait accepté le principe de davantage d’évaluations orales. Le métier de médecin est en effet un métier où l’on parle beaucoup à ses patients, ses collaborateurs, etc…  », se félicite le Pr Braun. « Les ECOS vont obliger les étudiants à se replonger dans les connaissances fondamentales et ce sera aussi une manière de revaloriser le temps de stage », ajoute le doyen.
« Les ECOS sont très appréciés des étudiants qui en ont passés, mais ils font ressortir le fait que nous ne sommes pas bien formés aux compétences lors de notre cursus », souligne Anatole Le Guillou. « On observe chez les étudiants français qu’il n’y a pas forcément de corrélation entre les notes en connaissances et celles en compétences ; alors que cette corrélation est plus homogène dans d’autres pays, au Canada par exemple », souligne Anatole Le Guillou.

Premiers ECOS : printemps 2023 ?
Avec la mise en place de la réforme du deuxième cycle, toutes les facultés de médecine commencent à plancher sérieusement sur leur mise en place. « Les premières évaluations au niveau national devraient avoir lieu au printemps 2023, pour la promotion qui rentre actuellement en Paces, si la réforme du deuxième cycle est effectivement décalée d’un an  », indique le doyen de la faculté de Nancy. Les annonces de la ministre de l’Enseignement supérieur, Frédérique Vidal, indiquant ce possible report d’un an de la réforme (*article du Quotidien du Médecin du 20/02/2019) semblent se confirmer, même si l’amendement n’a pas encore été adopté. Si le calendrier initial est maintenu, ce sera pour le printemps 2022.

Quelle part des ECOS dans la note finale ?
« Sans doute entre 30 et 40% pour les ECOS, entre 40 et 50% pour les évaluations écrites des connaissances (QCM, DCS) et 10% pour l’évaluation du projet professionnel de l’étudiant, sur la base du portfolio », indique Anatole Le Guillou.
Pour exemple, à la faculté de médecine de Rouen, voilà ce que doit faire un interne de médecine générale pour valider son DES :
-  effectuer la maquette de stages ;
-  assister aux deux tiers des enseignements théoriques dispensés à la fac de médecine sur les trois années d’internat ;
-  rédiger un document de synthèse retraçant son parcours personnel ;
-  soutenir un mémoire ;
-  réussir à l’examen terminal d’évaluation des compétences qui a lieu lors de la dernière année de l’internat qui comporte un ECOS et un test de concordance de script.

Pour en savoir plus :
-  Thèse de Julien Secret, 2012, « Facteurs de réussite aux ECOS lors de la validation du DES de médecine générale » .
-  Au Canada.

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  • Sophie Cousin
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