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La 1ère Communauté Médicale
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Nicolas Dupont-Aignan : augmenter le numerus clausus et encourager la médecine libérale

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Après François Fillon, Nicolas Dupont Aignan s’est entretenu avec les rédactions d’Izéos, le leader du secteur soignant. A son tour, il répond aux préoccupations majeures des soignants que défendent au quotidien les équipes de remede.org, infirmiers.comcadredesante.com et reseau-chu.com
La prise en compte de la souffrance au travail des professionnels est l’un de ses objectifs prioritaires ainsi que les possibilités d’évolution de carrière tant dans le public que dans le privé.

REMEDE.org

- De la Paces à l’internat jusqu’à l’installation des jeunes médecins, quelles sont vos préconisations pour améliorer les conditions de vie, d’études et de travail des futurs médecins ?

Je propose d’augmenter le numerus clausus de médecins d’1/3 afin d’atteindre 10 000 nouveaux médecins par an. Cela permettra de retrouver à moyen terme un nombre de médecins diplômés suffisant sur l’ensemble du territoire de nos universités. Naturellement, cette augmentation du numerus clausus ne devra pas avoir pour conséquence de dégrader la qualité de la formation, ce qui impliquera peut-être d’augmenter le nombre de services « universitaires » (susceptibles de recevoir des externes en stage).

Au-delà de la seule formation, s’agissant de l’installation des jeunes médecins, je prévois surtout d’agir sur l’amélioration des conditions d’exercice de la médecine libérale. Mon objectif est de rendre celle-ci médecine libérale réellement attractive.

Si la crise de la médecine est globale, elle touche en effet d’abord la médecine libérale.

La lourdeur administrative, les contraintes financières (prix du bâti, des loyers...), les honoraires des praticiens, parmi les plus bas d’Europe, l’accès au lieu de résidence des patients rendu trop souvent difficile par l’urbanisation, l’absence de places de parking et la verbalisation qui va de pair, le sentiment d’insécurité qui règne chez les soignants, le vieillissement de la population entraînant une augmentation de la charge de travail, une paupérisation grandissante, la féminisation des personnels de santé (besoin de relais/revenu en cas de congé maternité ou d’enfants malades), des congés maternités insuffisamment couverts, l’absence de prise en charge des accidents de travail chez les libéraux, sont autant de freins à l’installation.

Afin de remédier à ces facteurs de crise de la médecine libérale, je prévois de prendre les mesures suivantes :

  • fusion des régimes d’assurance maladie, dans le cadre d’Etats généraux de la santé » que je compte convoquer ; la nécessité de simplification du système de remboursements sera au cœur de ces Etats généraux, notamment grâce à la limitation du nombre d’interlocuteurs, etc.
  • Dans le cadre de ces Etats généraux, il sera également mis fin à l’obligation de tiers-payant généralisé (retour à la situation d’avant la réforme Touraine), pour alléger le travail du médecin et lui redonner la pleine maîtrise de ses revenus,
  • Revaloriser la consultation de certaines spécialités, et faire passer à 35 € la consultation de généraliste, en échange d’une implication accrue dans la prévention, le dépistage, et les soins primaires surtout chez les jeunes enfants.
  • Simplifier et dématérialiser l’ensemble des tâches administratives des médecins
  • Améliorer la couverture sociale des praticiens de santé féminins en congé maternité et permettre une couverture sociale des accidents de travail des professionnels libéraux
  • suppression du tiers payant obligatoire,
  • amélioration de la prise en charge des arrêts maladie et congés maternité des médecins libéraux (la question des congés maternités est en effet une des raisons qui dissuade les jeunes femmes médecins, aujourd’hui largement majoritaires, de s’installer en libéral),

Au-delà de ces mesures générales de revalorisation de la médecine libérale, je propose également de permettre aux médecins s’établissant dans les déserts médicaux de toucher plus de revenus (via des diminutions de cotisations d’URSSAF).

Néanmoins, si ce type de proposition est souvent mise en avant dans les programmes politiques, je ne veux pas qu’elle vienne occulter que, pour moi, le problème des déserts médicaux n’est que la manifestation paroxystique du manque d’attractivité de la médecine libérale, sur lequel je compte centrer mon action.

Il me semble que l’objet de notre entretien n’est pas d’évoquer les questions générales s’adressant à l’ensemble des étudiants (questions relatives aux logements étudiants, à l’attribution des bourses, aux frais de scolarité ou d’inscriptions universitaires, etc.). Je reste naturellement disponible pour répondre à toute question complémentaire sur ces aspects

Libérer la recherche des carcans bureaucratiques qui la pénalisent.

- De nombreux étudiants et chercheurs s’expatrient. Comment redorer le blason de l’excellence du système de santé français ?

L’expatriation des étudiants, tant qu’il s’agit de réaliser une partie de son cursus à l’étranger, notamment dans le cadre de partenariats, ne pose aucun problème, au contraire : il est tout à fait intéressant pour des étudiants d’être confrontés à d’autres cultures, d’autres langues, d’autres manières, de travailler, etc.

En revanche, le problème de l’expatriation durable ou définitive des étudiants se destinant à une carrière scientifique de haut niveau, notamment des jeunes chercheurs, est symptomatique d’un réel problème, dans la mesure où il ne s’agit pas d’une simple volonté de s’ouvrir sur l’étranger, mais bien souvent d’une forme de désertion d’un pays qui n’offre pas assez de débouchés, et réserve des conditions de vie insatisfaisantes à ses jeunes chercheurs.

En effet, la recherche scientifique, la conversion des progrès techniques et des inventions en innovations industrielles et la capacité de protéger nos savoirs, seront les armes les plus efficaces dans la bataille économique que se mèneront les grandes puissances au XXIème siècle. Dans ce contexte, il est impératif d’augmenter les dépenses consacrées à la recherche et à l’innovation. C’est pourquoi je veux franchir le seuil des 3% de ratio de dépenses en R&D/PIB dès 2019 (contre 2,2% à l’heure actuelle). L’Etat investira 4 milliards d’€ supplémentaires par an pour relancer la recherche.

Je souhaite également repenser les contrats doctoraux et post-doctoraux et les moyens des laboratoires les plus innovants pour éviter la fuite des cerveaux à l’étranger dans un premier temps et attirer chez nous dans un second temps les meilleurs étrangers.

Je propose donc de :

  • Favoriser les liens entre les centres de recherche, les universités et les entreprises.
  • Mieux rémunérer les chercheurs et les doctorants et aider les chercheurs entrepreneurs à tous les stades de développement de leurs projets :
    • Créer un fonds doté de 500 millions d’€ par an permettant de financer la création d’entreprises par des chercheurs universitaires.
    • Créer une allocation « entrepreneur-innovation-technologique » favorisant la maturation d’un projet technologique innovant, limitée à une période non renouvelable de 2 ans.

Ces propositions n’ont rien de spécifique au secteur de la santé, mais elles le concernent également. S’agissant de la recherche médicale, la part prise par la recherche fondamentale est très importante, et les dispositifs généraux sur la recherche en France sont insuffisants.

C’est la raison pour laquelle je souhaite également relancer la recherche médicale publique et doubler les subventions à l’INSERM (613 millions d’euros en 2014) […] et favoriser la synergie entre les laboratoires publics plus portés sur la recherche fondamentale et des laboratoires privés plus sur la recherche appliquée, notamment dans la recherche en direction de médicaments innovants comme les biothérapies.

Le phénomène d’expatriation vécue comme une « fuite » concerne en grande partie les jeunes professionnels ayant un profil de chercheurs, raison pour laquelle j’ai axé l’essentiel de ma réponse sur la recherche.

S’agissant des médecins cherchant à exercer essentiellement leur spécialité, qu’elle soit clinique ou technique, je ne propose pas de bouleversement, mais vous trouverez plus en détail ci-dessous, des réponses notamment sur les points suivants :

  • Donner plus de responsabilité aux médecins et professionnels de santé dans la gestion de l’hôpital,
  • Améliorer les conditions faites à la recherche dans les centres hospitaliers, notamment les CHU,
  • Mieux rémunérer et réduire la charge administrative pour les médecins libéraux.

Cadredesanté.com

- Votre programme comprend la promotion des cadres de santé pour les fonctions de direction. Quelles dispositions seront-elles prises pour les faire accéder en plus grand nombre à l’EHESP ?

Il me semble que, pour répondre de manière adéquate à votre question, il est préalablement nécessaire que j’expose comment je pense orienter la gestion et la direction des hôpitaux.

La gestion et la direction d’un hôpital, si on veut qu’elle soit faite de manière rationnelle et efficiente, doit être réalisée par des professionnels, disposant d’outils de surveillance et de pilotage. Néanmoins, il faut que les contraintes engendrées par la mise en place de ces outils ne viennent pas compromettre ou annuler les gains potentiels que l’on peut en espérer ; je crains que, dans beaucoup de cas, aujourd’hui, ce seuil n’ait été franchi.

Il est donc nécessaire qu’à tous les niveaux de l’hôpital, les décisions en matière de gestion soient prises de manière conjointe par les gestionnaires, et les « opérationnels » : les cadres de santé, chefs de services, chefs de pôles, ou présidents de CME. Les décisions en matière de gestion doivent, idéalement, être prises conjointement par les médecins, cadres de santé, et gestionnaires. Les cas de désaccords doivent remonter à l’échelon supérieur pour arbitrage, mais, à tous les niveaux, le principe d’une codécision doit demeurer pour éviter les excès, dans un sens comme dans l’autre.

Je crois comprendre que la philosophie de votre question est la suivante : afin que les gestionnaires soient mieux capables de prendre en compte les réalités du travail des opérationnels, il faudrait que les gestionnaires puissent être recrutés parmi d’anciens opérationnels.

Si je suis d’accord avec la nécessité d’une meilleure prise en compte des réalités dans la mise au point des outils de gestion, je préfère favoriser le choix inverse : Plus que de permettre aux cadres de santé d’intégrer une filière de pure gestion, mon objectif est de faire en sorte que la responsabilité des décisions en matière de gestion passe davantage des gestionnaires aux les médecins et cadres de santé. Ainsi, les cadres de santé, sans avoir besoin de passer par l’EHESP, pourront assumer une partie des responsabilités qui incombent aujourd’hui aux responsables issus de cette école.

Cette solution me parait préférable à celle qui consisterait à envoyer des professionnels de santé dans une école qui a, justement, vocation à former des administratifs purs, réputés « non sachants » en matière de soins, ce qui n’est pas le cas d’un cadre de santé.

Afin de répondre à la question précise de la possibilité d’offrir des passerelles pour permettre à des cadres de santé, via une sorte de concours interne dédié, d’accéder à l’EHESP, je n’y vois pas d’objection de principe. Toutefois, je ne pense pas qu’il soit sain de recruter dans une même école des étudiants ayant des profils trop hétérogènes. Les cadres de santé qui seraient réellement intéressés par une intégration de l’EHESP devraient donc, préalablement, suivre une formation continue leur permettant de passer un concours, éventuellement spécifique, mais similaire aux autres candidats.

Infirmiers.com

Les professions de santé peinent à comprendre pourquoi la pénibilité de leur métier n’est pas reconnue, travail de nuit, horaires en 12h, rappels sur les jours de congés, obligation de la continuité des soins..

- Quel est votre point de vue sur cette question ?

Il ne viendrait l’idée à personne de contester la pénibilité des professions paramédicales à l’hôpital (infirmiers, aides-soignants…). Cette pénibilité découle assez largement de facteurs objectifs, tels que ceux que vous soulignez (travail de nuit, horaires, rappels pendant les congés…). Il est juste et normal que ces facteurs objectifs de pénibilité soient reconnus, et c’est la raison pour laquelle je propose d’accroitre la prise en compte de la pénibilité du travail du personnel hospitalier (infirmières, aides-soignantes, brancardiers…) par la création de primes spécifiques.

Néanmoins, je sais que le malaise vécu par beaucoup de personnels soignants est réel, et on ne peut pas répondre à un tel malaise par une simple prime. En effet, à ces éléments de pénibilité, constitutifs du métier, viennent s’ajouter, dans certains cas, des facteurs plus difficiles à apprécier, qui relèvent du champ des risques psychosociaux. Ces facteurs permettent, dans le meilleur des cas, de surmonter les difficultés incontournables du métier, dans le pire, les aggravent, en plongeant parfois les personnels dans un état de détresse inacceptable.

Je pense donc que l’on ne peut pas se contenter de prévoir une indemnisation correspondant aux facteurs de pénibilité, mais qu’il faut également faire en sorte que la pénibilité de ces métiers ne puisse pas avoir de retentissement au-delà du raisonnable sur la vie des soignants. C’est malheureusement loin d’être le cas aujourd’hui. C’est la raison pour laquelle je veux également agir sur des facteurs de réduction des risques psycho-sociaux, comme la qualité de l’accompagnement des personnels, la reconnaissance de leur compétence, ou l’ouverture de possibilité d’évolutions professionnelles.

Comme je l’ai indiqué plus haut, je compte effectivement améliorer la rémunération du personnel soignant. S’agissant des infirmiers ou aides-soignants, notamment, je compte leur attribuer une prime spécifique, pour indemniser la difficulté et la pénibilité de leur travail, et notamment les facteurs de perturbation des emplois du temps que peuvent être le travail de nuit, les longs horaires, les rappels pendant les congés, etc.

Question pour les infirmiers libéraux

- Dans votre programme "pour la santé pour tous", vous souhaitez "développer l’hospitalisation à domicile et les soins en ambulatoire". Dans cette perspective, quelle place envisagez-vous pour les infirmiers libéraux qui s’inquiètent aujourd’hui de voir leurs prérogatives redistribuées à d’autres ?

Dans le chapitre santé de mon programme détaillé, présenté le 1er Février 2017, j’explique ma position sur ce point :

Le Projet Régional de Santé 2016 a déterminé les besoins d’implantation pour les soins de premier et second recours ainsi que les objectifs de l’offre de soins par activité. Alors qu’ils devraient participer à la définition de ce plan, les infirmiers libéraux, qui assurent le maintien à domicile des patients, ont été ignorés.

Le choix des pouvoirs publics de privilégier la prise en charge des patients par des structures excluant les libéraux et ne respectant pas le libre choix du patient de son praticien (SSIAD, HAD) devient insupportable et met en péril l’existence même de certaines professions : le développement des plateformes territoriales d’appui va de pair avec la création de filières de soins salariés qui dénaturent le métier de professionnel de santé libéral.

Ces choix politiques dépourvus de vision fragilisent la couverture médicale dans l’ensemble de nos régions et affaiblissent le secteur libéral, pourtant essentiels à la santé des Français.

Comme je l’explique dans mon programme détaillé, je considère que les infirmiers libéraux ont toute leur place dans le système de santé. En particulier, toutes les pratiques qui permettent de maintenir à domicile les patients (s’ils le souhaitent) atteints d’affections chroniques doivent être favorisées, et les infirmiers libéraux ont un grand rôle à jouer dans ce cadre.

Réseau CHU.com

- Dans quelle mesure et comment votre politique de santé entend-elle conserver la qualité et l’égalité d’accès au soin à l’hôpital public ?

Les établissements privés à but non lucratif et l’hospitalisation privée offrent une réactivité, et un confort dans l’accueil des patients que ne peut plus offrir l’hôpital public. Mais cela ne peut se faire que grâce à une plus grande spécialisation sur les actes rémunérateurs, et au prix d’une pratique quasi systématique du dépassement d’honoraires, qui est dans de nombreux cas le moyen pour les établissements de poursuivre l’investissement et de rester attractifs vis-à-vis des jeunes médecins.

La sous-tarification des actes par une sécurité sociale qui n’arrive plus à financer correctement une médecine de qualité est en cause.

Ainsi, pour l’hôpital comme pour la médecine en général, le renoncement public à se donner les moyens à la hauteur des enjeux conduit à une médecine à plusieurs vitesses. Ceux qui en ont les moyens se tournent de plus en plus vers le privé, tandis que le public accueille sans cesse davantage avec les populations les plus défavorisées les patients dont l’état de santé est souvent particulièrement grave parce qu’il combine des maladies qui s’ajoutent les unes aux autres avec une situation sociale précaire.

Cette médecine à plusieurs vitesses est encouragée depuis des années car elle permet de transférer les charges de santé de la solidarité collective aux familles. Plutôt que de prendre le problème à bras le corps, on laisse dériver le système de santé solidaire français dans le sens d’une américanisation. Nous suivons la pente vers le bas.

Une gestion technocratique, verticale, dirigiste, morcelée, a privé les équipes soignantes de toute responsabilité dans la conduite des établissements, quand elle ne les a pas tout simplement supprimées, les directions étant de plus en plus déconnectées des réalités.

C’est pourquoi je veux :

  • Rétablir à l’hôpital public une gouvernance paritaire entre les directions et les équipes soignantes, avec une déconcentration de la gestion permettant l’encouragement collectif et individuel à l’effort. Cette évolution permettra une meilleure prise en compte des réalités de l’hôpital dans les choix de gestion
  • Accepter le fait que les structures de coût de l’hôpital public, qui reçoit tous les publics et toutes les pathologies, ne peuvent pas être identiques à celles de centres privés, ce qui impliquera de revoir les tarifs de remboursement (T2A), notamment pour les actes les plus lourds. Cette T2A devra également être simplifiée, si besoin de la complétant par d’autres types de dotations, afin de limiter la complexité administrative dans les hôpitaux.

Par ailleurs, et afin d’améliorer la qualité de la couverture sanitaire des personnes âgées, je souhaite élargir les conditions d’accès à la CMU pour les plus de 65 ans afin que les plus anciens ne soient pas abandonnés faute de soins.

- La création des Groupements hospitaliers de territoire (GHT), instaurés par le gouvernement actuel, se présente comme une solution efficace pour mailler l’offre de soins sur tout le territoire. Entendez-vous poursuivre l’action dans ce sens ? Sinon quels aménagements envisagez-vous à cette organisation ?

Je ne suis pas hostile dans le principe à la création des GHT, si cela peut permettre de mettre de l’ordre dans l’organisation des différents intervenants des soins dans un domaine donné, autour du CHU.

Je crains cependant que, selon la mauvaise habitude trop souvent prise (par exemple avec la décentralisation), il ne s’agisse surtout d’ajouter une strate administrative à des structures existantes, sans les modifier, mais en créant de nombreux doublons, et en étant un facteur de complexification.

Je ne veux pas non plus que la création de ces GHT induise, pour les usagers, un manque de souplesse, ni, pour les soignants, des modifications de leurs conditions de travail. Ce premier problème est particulièrement à craindre dans les zones rurales, où les CHU « de référence » pourraient être des hôpitaux très éloignés du domicile des patients, alors même qu’il existe d’autres CHU plus proches.

Je n’ai pas aujourd’hui d’élément me permettant de savoir si ces craintes sont fondées. Puisque ce dispositif a été mis en place, il faudra dans un premier temps évaluer la pertinence de ce qui a été fait, et attendre les retours du terrain des professionnels de santé directement concernés, ainsi que des usagers.

Si ces GHT permettent, réellement, d’améliorer l’organisation des soins sans entrainer une hypertrophie administrative, et sans favoriser des structures qui ne laisseraient leur place aux médecins et infirmiers libéraux, je ne vois pas de raison de m’y opposer.

- Marisol Touraine vient d’annoncer le dégel de 100 millions d’euros de crédits en faveur des établissements de santé. Si vous accédez à la présidence de la république, vos actions se poursuivront-elles dans cet accompagnement financier des CHU ? Sinon quelles seront-elles ?

L’hôpital public est aujourd’hui sous-financé, en raison de la mise en place de méthodes de rémunération mal adaptées au type d’exercice des centres hospitaliers, notamment universitaires (qui traitent de nombreuses pathologies lourdes, multiples, complexes, etc.).

Le dégel de 100 millions d’euros était indispensable, mais à mes yeux insuffisant. Toutefois, plutôt que de rester dans le cadre actuel et d’augmenter les subventions, je préfère avoir l’honnêteté de dire que le système actuel de rémunération doit être adapté, dans le cadre d’une grande réforme de l’hôpital public.

Les modalités de financement de l’hôpital devront être discutées, mais je crois qu’il est clair aujourd’hui qu’aucune des formules utilisées depuis 50 ans (dotation globale, tarif à la journée, ou T2A) ne peut, à elle seule, assurer un bon fonctionnement et une bonne efficience de l’hôpital public.

Dans le cadre d’une plus large réforme, concertée avec les professionnels de santé et les usagers, il faudra donc revoir les rémunérations, pourquoi pas en mixant les différents types de rémunération ci-dessus (et en simplifiant la composante T2A…)

- Dans un contexte de compétitivité internationale et de révolution technologique, les responsables de CHU s’inquiètent des faibles moyens qui leurs sont alloués pour la recherche et l’innovation. Quelles solutions proposez-vous pour renforcer leur financement ?

Comme cela a été expliqué plus haut, je compte repenser le financement de l’hôpital public, ce qui inclut naturellement les CHU.

Je compte doubler les subventions à l’INSERM (613 millions d’euros en 2014). Les CHU, naturellement, ne seront pas tenus à l’écart de la recherche médicale, bien au contraire. Ils bénéficieront indirectement de cette subvention, notamment grâce à la possibilité, qui existe déjà, pour l’INSERM, de recruter des collaborateurs ayant un statut de praticien hospitalier (les « postes d’accueil »).

Le financement des CHU sur la base de leurs activités de recherche sera préservé, indépendamment des subventions accordées à l’INSERM.

Je suis certain qu’en augmentant ainsi les possibilités pour des médecins d’exercer une partie de leur temps comme chercheur (sans pénalité financière), on pourra contribuer à redynamiser la recherche dans les CHU.

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  • Anne Marie DE RUBIANA
  • Rédactrice en chef de Remede.org
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  • bernadette.fabregas@izeos.com
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  • bruno.benque@cadredesante.com
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