« Il est de plus en plus évident que beaucoup d’internes et de médecins sont désormais plus occupés à survivre qu’à s’épanouir dans la vie », analyse le Dr Graham McMahon (Chicago-Etats-Unis) dans un éditorial qui accompagne la parution d’une étude sur le rythme de formation des internes dans le New England Journal of Medicine. Cet essai, iCOMPARE avait pour but de confronter deux types de programmes d’apprentissage de la médecine chez des internes.

Le bras dit « posté » était fondé sur les recommandations 2011 américaines (ACGME Accreditation Council of Graduate Medical Education) : durée maximale consécutive du travail 16 h pour les internes en début de cursus et 28 h en fin d’études, repos de sécurité de 8 h au moins, horaires maximal 80 h par semaine et au moins un jour de repos tous les 7 jours.

Le bras « flexible » ne retenait pour sa part que le critère de 80 h maximales par semaine et d’une journée de libre tous les 7 jours. Les horaires étaient laissés à l’appréciation des maitres de stage.

Des scores identiques aux tests

Au total, 62 unités universitaires de formation aux spécialités médicales ont participé à l’expérience. Les données préliminaires publiées sur 80 internes sont déjà très instructives : quel que soit le temps passé à l’hôpital, la durée de l’exercice clinique auprès des patients est la même (11,8 % du temps dans le bras posté et 13 % dans le bras flexible), le temps réservé à l’apprentissage est lui aussi similaire (7,3 heures par tranche de travail).

Interrogés par écrit sur des questions dans leur spécialité à l’issue de la deuxième année de formation, les étudiants des deux groupes ont obtenu les mêmes scores aux examens.

Une meilleure qualité de vie et de socialisation

Aux questionnaires sur la qualité de vie, la différence entre les deux bras est nette : le taux d’insatisfaction global était deux fois plus important chez les étudiants formés avec des horaires flexibles (30 % contre 15 %). Ces mêmes internes étaient plus insatisfaits de la qualité globale de leur formation (15 % contre 9 %). Ils se plaignaient aussi du manque de temps de repos (34 % contre 17 %), de leur durée de travail et de leurs emplois du temps (21 % contre 11 %).

En revanche, l’incidence des signes de burn-out est très élevée dans les deux groupes (79 % et 72 %).

Convaincre les enseignants

Interrogés sur cette comparaison des approches en matière de formation, les « patrons » émettent un jugement diamétralement opposé : ils estiment que les internes à horaires postés sont moins bien formés, qu’ils réalisent moins bien les gestes, qu’ils ne passent pas assez de temps au lit du malade, qu’ils ne sont pas assez autonomes… Rien de bien étonnant, quand ces mêmes enseignants estiment que c’est en se mettant en situation extrême en cours d’internat qu’il est possible – plus tard – de mener à bien sa fonction de médecin, à toute heure du jour et de la nuit ou dans une situation de stress. « Comprendra-t-on un jour qu’il est essentiel de « Manager la plus précieuse des ressources en médecine : les médecins », s’interroge l’éditorialiste. L’avenir le dira.

Desai S, Asch D, Belini L et coll. Education Outcomes in a Duty-Hour Flexibility Trial in Internal Medicine. N EnglJ Med. 2018 Apr 19 ;378(16):1494-1508. doi : 10.1056/NEJMoa1800965. Epub 2018 Mar 20.
McMahon G. Managing the Most Precious Resource in Medicine N Engl J Med 2018 ; 378:1552-1554 DOI : 10.1056/NEJMe1802899

FOCUS Et les internes en chirurgie ? Ils sont plus résignés…

En 2016, l’étude FIRST (Flexibility in Duty Hour Requirement for Surgical Trainees) avait donné des résultats similaires en termes de satisfaction avec les programmes d’apprentissage à durée « postée ». Néanmoins, par rapport aux internes en médecine, les internes en chirurgie semblaient plus résignés : ils n’étaient que 13 % à être insatisfaits de leur qualité de vie (quelle que soit la durée de leur temps de travail), 11 % à se plaindre de la qualité de l’éducation médicale reçue, 16 % à regretter de ne pas disposer de plus de temps libre.

Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, et al. National cluster-randomized trial of duty-hour flexibility in surgical training. N Engl J Med 2016 ;374:713-727.

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Avec l’aimable autorisation du Quotidien du Médecin quia publié cet article le 14 mai 2018