ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Un homme de 58 ans, 90 kg pour 1,78 m, est orienté vers un cardiologue par son médecin traitant car, à 2 reprises, il présente une pression artérielle de 165/105 mm Hg malgré 6 mois de régime.
L’interrogatoire montre un patient asymptomatique, présentant des céphalées intermittentes disparaissant sous paracétamol pris en automédication.
Ses facteurs de risques associent un tabagisme (1 paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans), une hypertension artérielle familiale connue et traitée chez les 2 parents.
L’examen clinique révèle un pouls régulier à 80 battements/mn et une pression artérielle de 165/105 mmHg aux 2 bras.
L’auscultation cardiovasculaire et l’examen pulmonaire ne montrent aucune anomalie.
Lors du bilan biologique, la kaliémie est de 3,8 mmol/L, la natrémie de 139 mmol/L et la créatininémie de 110 micromol/L.
Après un premier traitement par quinapril (ACUITEL@ 20 mg) à raison de 1 comprimé par jour, abandonné en raison d’une toux sèche persistante et d’une efficacité insuffisante, le médecin remplace ACUITEL@ par l’association candésartan cilexetil, hydrochlorothiazide (HYTACAND@ 8 mg/12,5mg). La mesure de la pression artérielle à la consultation suivante donne alors une pression artérielle de 160/100 mmHg.
Le médecin prescrit alors l’ordonnance suivante :
-  HYTACAND@ 8 mg/12,5 mg : 1 comprimé par jour
-  Bisoprolol (DETENSIEL@ 10 mg) : 1 comprimé par jour QSP 1 mois.

QUESTION N°1 : Comment définit-on l’hypertension artérielle ? Quelles sont les conditions de mesure en ambulatoire de la pression artérielle ? Comment confirme-t-on le diagnostic de l’hypertension ?

RÉPONSE N°1 :
La tension artérielle est déterminée par 2 chiffres : la pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD).
L’hypertension artérielle se définit par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 130 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 85 mmHg.
Les mesures de PA doivent être réalisées après 10 minutes de repos, en position assise ou couchée à raison de deux mesures ou plus, séparées d’au moins 5 minutes. Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 130/85 mmHg à 3 consultations à 1 mois d’intervalle, le diagnostic d’hypertension est confirmé.

QUESTION N°2 : De quel stade d’hypertension artérielle souffre ce patient selon la classification OMS ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°2 :
Une PAS de 160 mmHg et une PAD de 100 mmHg correspondent à une hypertension artérielle de stade 2 selon la classification de l’OMS et impose un traitement médicamenteux.

QUESTION N°3 : En quoi consistent les mesures hygiéno-diététiques initialement prescrites par le médecin traitant ?

RÉPONSE N°3 :
-  Une réduction de la surcharge pondérale avec un régime appauvri en graisses (limiter la consommation de graisses saturées) et enrichi en fibres.
-  Une limitation de la consommation d’alcool.
-  Un arrêt du tabac.
-  Un exercice physique régulier
-  Une diminution de la consommation en sodium (éviter charcuterie, fromage, conserves).
-  Une alimentation riche en potassium (fruits secs), en magnésium et en calcium laitages.

QUESTION N°4 : Justifier l’évolution du traitement proposé en fonction des chiffres tensionnels et du terrain.

RÉPONSE N°4 :
Il s’agit d’une hypertension artérielle essentielle de stade 2 chez un sujet présentant
2 facteurs de risques majeurs, surpoids et tabagisme. On peut remarquer que les mesures hygiéno-diététiques, la monothérapie (ACUITEL®et la bithérapie fixe (HYTACAND® ont conduit à une éfficacité insuffisante, d’où la nécessité d’une « trithérapie » associant le DETENSIEL®

QUESTION N°5 : A quelle classe pharmacologique appartiennent ces médicaments ? Décriver brièvement leurs mécanismes d’action.

RÉPONSE N°5 :
HYTACAND ® candésartan et hydrochorothiazide :
Le candésartan est un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (sartans), sélectif
des récepteurs AT1. Il agit en aval des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) en empêchant l’angiotensine II synthétisée de se lier à ses récepteur AT1. Ceci se traduit par une inhibition de l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II et une baisse de la concentration en aldostérone.
L’hydrochlorothiazide est un diurétique thiazidique qui réduit la réabsorption de sodium
et de chlorures au niveau du segment cortical de dilution (essentiellement partie initiale du tube distal) en bloquant le cotransporteur Na⁺/Cl^-. Il augmente l’excrétion urinaire de sodium, de potassium et de magnésium, accroît ainsi la diurèse et exerce par conséquent un effet anti-hypertenseur.
Cette association à dose fixe possède des effets anti-hypertenseurs synergiques.

DETENSIEL® bisoprolol :
Il s’agit d’un bêtabloquant à activité cardiosélective (Bêta 1) sans activité sympathomimétique intrinsèque (sans ASI) qui réduit le tonus bêta-adrénergique, la sécrétion de rénine, et qui diminue la fréquence cardiaque et donc l’hypertension.

QUESTION N°6 : Quelle surveillance, clinique et biologique, est préconisée dans ce traitement et pour quelles raisons ?

RÉPONSE N°6 :
Le traitement fait appel à une surveillance régulière :
-  clinique : Mesure de la pression artérielle 8 à 15 jours après l’instauration du traitement puis au minimum ois pour contrôler l’eftous les. mficacité du traitement .

-  biologique : La surveillance de l’équilibre hydro-électrolytique (kaliémie, natrémie...) est indispensable. En effet, les diurétiques thiazidiques peuvent provoquer un déséquilibre hydro-électrolytique en particulier une hypokaliémie et une hyponatrémie et les sartans peuvent induire une hyperkaliémie. Ces modifications de la kaliémie sont susceptibles d’induire ou de majorer des troubles de rythme cardiaque
On doit également surveiller la fonction rénale (créatininémie, clairance de la créatinine.

QUESTION N°7 : Quels sont les principaux effets indésirables des 3 médicaments composant la trithérapie ?

RÉPONSE N°7 :
Liés au sartan :
-  Asthénie,
-  Troubles digestifs
-  Toux (rare),
-  Cas isolés d’angiœdème, Hyperkaliémie.

Liés au bêtabloquant :
-  Asthénie transitoire,
-  Refroidissement des extrémités, - Bradycardie,
-  Troubles digestifs,
-  Impuissance .
-  Troubles du sommeil.

Liés au diurétique thiazidique
-  Hypokaliémie,
-  Hyponatrémie,
-  Hypovolémie avec risque de déshydratation,
-  Hypotension orthostatique,
-  Augmentation de l’uricémie et de la glycémie en cours de traitement,
-  Elévation des lipides plasmatiques à fortes doses,
-  Hypersensibilité.

L’intérêt de l’association fixe est de diminuer la survenue des effets indésirables des principes actifs de l’association (dose plus faible du moins pour le thiazidique).

QUESTION N°8 : Quels conseils donneriez vous au patient concernant la pathologie et le traitement ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N°8 :
-  Insister sur l’observance : les médicaments de l’hypertension doivent être pris avec la plus grande régularité pour éviter les à-coups tensionnels. Prendre le médicament à heure fixe pour ne pas l’oublier (au coucher, au lever).
-  Penser à appliquer les règles hygiéno-diététiques.
-  Rappeler quels sont les risques dus à l’hypertension (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, atteinte rétinienne).