ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Brigitte V., agée de 25 ans est enceinte de 8 mois. Elle est fébrile (38°5 C) depuis 3 jours. En raison de la proximité du terme de la grossesse et de la persistance de la fièvre, son médecin décide de la faire hospitaliser. A l’admission, on réalise un recueil d’urine pour Examen Cyto-Bactériologique des Urines, 2 hémocultures et une numération formule sanguine. Brigitte V. est traitée par Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique).

48 heures après son hospitalisation, le travail débute. Le liquide amniotique est trouble et l’enfant présente des signes de détresse respiratoire. Des prélèvements de liquide amniotique, de placenta et de liquide gastrique de l’enfant sont adressés au laboratoire de bactériologie.

La mère devient apyrétique après l’accouchement. Un traitement par amoxicilline + amikacine est instauré chez l’enfant après son transfert en néonatalogie. L’examen direct bactériologique réalisé sur les prélèvements de l’enfant révèle la présence de nombreux petits bacilles à Gram positif d’aspect régulier. Les hémocultures de la mère révèlent la présence d’une bactérie d’aspect identique.

Autres résultats des prélèvements de la mère : E.C.B.U.
-  leucocytes : < 104/mL
-  hématies : < 104/mL
-  examen direct négatif
Sg érythrocytes : 4,2 T/L
Sg leucocytes : 15 G/L avec 80 % de polynucléaires neutrophiles

QUESTION N°1 : Interpréter les résultats des examens biologiques réalisés chez la mère et l’enfant.

RÉPONSE N°1 :
L’E.C.B.U. réalisé chez la mère ne révèle pas de signes biologiques d’infection urinaire (pas de leucocyturie réactionnelle, pas de bactérie à l’examen direct). La NFS montre une légère hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (concentration absolue de polynucléaires neutrophiles > à 7,5 G/L). Le taux d’érythrocytes est normal. La présence de bacilles à Gram positif à l’examen des prélèvements réalisés chez la mère et l’enfant témoigne d’une infection bactérienne et conduit à évoquer une transmission materno-foetale.

QUESTION N°2 : Quelle est la bactérie la plus vraisemblablement en cause dans cette infection ? Argumenter votre réponse.

RÉPONSE N°2 :
La morphologie régulière des bacilles à Gram positif observés et le contexte d’infection materno-foetale orientent le diagnostic vers une infection à Listeria monocytogenes

QUESTION N°3 : Quels sont les critères bactériologiques permettant l’identification de cette bactérie ?

RÉPONSE N°3 :
Le diagnostic nécessite l’isolement de la bactérie que l’on peut réaliser sur gélose au sang ou sur gélose au sang cuit. Les colonies se développent après 24 heures d’incubation à 37°C. Elles sont entourées d’une zone d’hémolyse bêta sur gélose au sang.
Listeria monocytogenes possède une catalase, n’a pas d’oxydase, et est aérobie- anaérobie facultative. Le diagnostic d’espèce sera obtenu par des tests métaboliques.

QUESTION N°4 : Quels sont les antibiotiques habituellement utilisés pour le traitement des infections dues à cette bactérie ? En fonction de votre réponse, discuter l’antibiothérapie instituée chez la mère et l’enfant.

RÉPONSE N°4 :
Le traitement habituel fait appel à une aminopénicilline, le plus souvent associée à un aminoside. Le cotrimoxazole est également utilisé en cas d’allergie aux pénicillines et dans les méningo-encéphalites. L’association d’un inhibiteur de bêta- lactamase (acide clavulanique) à l’amoxicilline (Augmentin®) ne présente pas d’intérêt mais il n’est pas contre-indiqué lors de la grossesse et possède un large spectre. Le traitement prescrit à l’enfant est celui de référence.

QUESTION N°5 : Quels sont les principaux effets indésirables et les contre-indications des antibiotiques utilisés chez cet enfant ?

RÉPONSE N°5 :
Amoxicilline :
-  Effets indésirables : manifestations digestives
-  Contre-indication : allergies connues

Amikacine :
-  Effets indésirables : néphrotoxicité, ototoxicité
-  Contre-indications : allergies, myasthénie

QUESTION N°6 : Quel est l’habitat usuel de la bactérie en cause ?

RÉPONSE N°6 :
Listeria monocytogenes est une bactérie ubiquitaire largement répandue dans l’environnement. On la rencontre également chez les animaux qui peuvent être porteurs sains comme l’Homme.

QUESTION N°7 : Quelles sont les modalités de contamination par cette bactérie ?

RÉPONSE N°7 :
La contamination peut être d’origine digestive, par ingestion d’aliments (comme les charcuteries, les fromages...), notamment après conservation prolongée au froid, en raison des possibilités de croissance à + 4°C de cette bactérie.
Il existe une possibilité de transmission materno-foetale, principalement par voie transplacentaire.
Des infections nosocomiales ont été décrites.

QUESTION N°8 : Quels sont les terrains favorisant ce type d’infection ?

RÉPONSE N°8 :
La listériose va se développer préférentiellement sur des terrains particuliers : sujets âgés, femme enceinte, nouveau-nés, sujets fragilisés avec pathologie ou traitement compromettant des défenses immunitaires (cancer, greffe, traitement immunosuppresseur...).