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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°4 - 2012

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.

QUESTION N°1 : Chez un homme de 30 ans, donner les valeurs normales de l’hémogramme (NFS), de la vitesse de sédimentation érythrocytaire à la 1ère heure et de la protéine C réactive.

RÉPONSE N°1
-  Hémogramme :
Sg Erythrocytes : 4,5 - 5,7 T/L
Sg Hématocrite : 0,42 - 0,54
Sg Hémoglobine :130 - 170 g/L
Sg Leucocytes : 4,0 - 10 G/L
Sg Thrombocytes : 150 - 450 G/L

-  Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles : 2 - 7,5 G/L
Polynucléaires éosinophiles : 0,04 - 0,5 G/L
Polynucléaires basophiles : < 0,10 G/L
Lymphocytes : 1 - 4 G/L
Monocytes : 0,2 - 1 G/L

Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1ère heure) : 2 - 5 mm
Se Protéine C Réactive : ....................< 5 mg/L.

QUESTION N°2 : Devant ce syndrome dysentérique aigu, sans altération de l’état général, sans fièvre mais accompagné d’une rectite ulcérée, quel parasite (genre, espèce) peut être évoqué ?

RÉPONSE N°2 :
Entamoeba histolytica.

QUESTION N°3 : L’absence de fièvre, d’altération de l’état général et la négativité des coprocultures permettent d’éliminer des bactéries entéro-invasives responsables de colite aiguë. Lesquelles ?

RÉPONSE N°3 :
Shigelles, salmonelles, E. coli entéro-invasifs.

QUESTION N°4 : Décrire le parasite découvert lors de l’examen microscopique direct des mucosités recueillies sous rectoscopie ainsi que lors de l’examen parasitologique des selles glairo-sanglantes.

RÉPONSE N°4 :
Formes végétatives (ou trophozoïtes) d’une amibe hématophage, de 15 à 40 μm, mobile (pseudopodes).

QUESTION N°5 : Quelle coloration rapide et de routine peut-on effectuer pour permettre l’identification exacte du parasite ?

RÉPONSE N°5 :
M.I.F. coloration (merthiolate, iode, formol).

QUESTION N°6 : Une fois coloré, quels sont les caractères nucléaires permettant la diagnose d’espèce de ce parasite ?

RÉPONSE N°6 :
Chromatine tapissant la membrane nucléaire, "périphérique" et caryosome petit = genre Entamoeba,
Chromatine périphérique régulière (fin liseré, fin piqueté) et caryosome punctiforme = espèce histolytica.

QUESTION N°7 : Sur quel milieu de culture peut-on isoler ce parasite ?

RÉPONSE N°7
Sur un milieu diphasique (dérivant de celui de Dobell et Laidlaw,...).

QUESTION N°8 : Comment et par quel stade parasitaire le patient a-t-il été infesté ?

RÉPONSE N°8 :
Forme kystique (kyste) présente dans l’eau et les aliments.

QUESTION N°9 : Comment traiter cette parasitose invasive ?

RÉPONSE N°9 :
Par des amoebicides diffusibles ou tissulaires.
Dérivés 5-nitro-imidazolés.
Chef de file : métronidazole (FLAGYL®), pendant 7 à 10 jours.
D’autres dérivés ont la même efficacité pour une durée d’utilisation plus brève.

QUESTION N°10 : Quels sont les interactions déconseillées du métromidazole ?

RÉPONSE N°10
-  Effet antabuse avec l’alcool
-  Disulfirame (Esperal®) : bouffées délirantes, état confusionnel

QUESTION N°11 : Quels autres micro-organismes sont également sensibles à ce traitement ?

RÉPONSE N°11 :
-  Giardia intestinalis,
-  Trichomonas vaginalis,
-  Bactéries anaérobies.

QUESTION N°12 : Après avoir traité cet épisode invasif, comment éradiquer le parasite de la lumière intestinale et comment s’en assurer ?

RÉPONSE N°12 :
Par une cure d’amoebicide de contact. En France actuellement on utilise l’association tibroquinol-tiliquinol (INTETRIX®) pendant 10 jours.
On s’assure de l’éradication du parasite par la négativation des examens parasitologiques des selles.

QUESTION N°13 : Quels ont été les conseils recommandés à ce patient pour la prévention du paludisme sachant que le Cambodge fait partie des zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance (pays du groupe 3) ?

RÉPONSE N°13 :
-  Réduire le risque de piqûres de moustiques. Protection maximale entre le coucher et le lever du soleil
-  Vêtements longs le soir imprégnés de perméthrine
-  Dormir dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par des grillages-moustiquaires en bon état
-  Dormir sous une moustiquaire, en bon état, imprégnée de pyréthrinoïdes
-  Utiliser des insecticides dans les chambres, des tortillons fumigènes à l’extérieur - Toiles de tente peuvent être imprégnées de perméthrine
-  Utiliser des répulsifs à concentration efficace sur les parties découvertes du corps (exemple DEET-30 à 50 %, 35/35-20 %...). La durée de protection varie de 2 à 5 heures, en fonction de la température extérieure. Les produits sont renouvelés en fonction de la transpiration, des bains et des douches.
-  Prendre une chimioprophylaxie (pays du groupe 3) : pour un adulte :
a) LARIAM® (méfloquine) 1 comprimé à 250 mg une fois par semaine pour un adulte d’au moins 50 kg (en fait 4 à 5 mg/kg/semaine, posologie non demandée).
Débuter au moins 10 jours avant le départ pour apprécier la tolérance.
Poursuivre 3 semaines après le retour.
b) MALARONE® : 1 cp (à 250 mg d’atovaquone + 100 mg de proguanil, posologie non demandée) par jour. Débuter la veille du départ, poursuivre 7 jours après le retour.
c) DOXYPALU® (doxycycline) (100 mg/j, posologie non demandée) sous forme de monohydrate mais risque de photosensibilisation. Débuter la veille du départ, poursuivre 4 semaines après le retour.


Mis en ligne le 27 février 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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