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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°4 - 2006 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Madame X., 60 ans, est retrouvée inconsciente par son mari dans l’eau de sa baignoire mais non noyée. Elle est prise en charge par le SAMU.
L’examen de la conscience révèle qu’elle est dans un coma calme, hypotonique avec un score de Glasgow égal à 3. Il n’est pas retrouvé de signe de Babinski, les réflexes ostéotendineux sont diminués, les pupilles sont en mydriase mais réactives. La patiente est pâle, sa température à 35,8°C, les battements cardiaques à 80 par minute, sa pression artérielle à 63/40 mm de mercure. Une dyspnée est observée.
Une boîte vide de méprobamate EQUANll@ (boîte de 30 comprimés à 400 mg) et une boîte contenant encore 25 comprimés d’alprazolam XANAX@ (boîte de 30 comprimés à 0,25 mg) sont retrouvées dans la salle de bain.

A l’arrivée à l’hôpital sont réalisés :
-  un dépistage sanguin de benzodiazépines, d’antidépresseurs tricycliques, de phénobarbital qui est égatif pour les trois médicaments ;
-  une recherche qualitative de méprobamate dans les urines qui est positive ;
-  un scanner qui ne montre pas de traumatisme crânien.

Le diagnostic d’intoxication aiguë par le méprobamate est retenu.
Le traitement de Madame X. est le suivant : intubation et ventilation artificielle, administration de 500 ml de soluté de remplissage puis, après étude hémodynamique, de dobutamine en perfusion veineuse à raison de 10 j..lg/kg/min.

QUESTION N°1 : Quel est le risque majeur de l’intoxication par le méprobamate ?

RÉPONSE N°1 :
Survenue d’une défaillance cardiaque aiguë : insuffisance circulatoire aiguë qui se traduit par une hypotension. Le mécanisme résulte d’une vasodilatation, d’une hypovolémie et surtout d’une diminution de l’inotropisme cardiaque en cas d’intoxication massive (état de choc d’origine vasoplégique ou cardiogénique).

QUESTION N°2 : Quel est le rôle de l’intubation et de la ventilation artificielle ?

RÉPONSE N°2 :
C’est un traitement symptomatique immédiat qui prend en charge la défaillance neurologique (coma) et respiratoire. Il permet d’éviter toute hypoxémie qui pourrait majorer les troubles hémodynamiques.

QUESTION N°3 : Pourquoi utiliser la dobutamine dans le traitement de cette intoxication ?

RÉPONSE N°3 : La dobutamine, amine sympathomimétique, possède un effet inotrope positif (effet bêta-1-adrénergique) Elle représente le traitement de choix en cas d’incompétence myocardique (choc cardiogénique).

QUESTION N°4 : Quel est le risque pour le patient d’un remplissage vasculaire excessif ou trop rapide ?

RÉPONSE N°4 : Risque d’œdème aigu du poumon (OAP).

QUESTION N°5 : Existe-t-il un antidote spécifique de cette intoxication ? Quelles sont les autres possibilités de traitement de l’intoxication massive aiguë par le méprobamate ?

RÉPONSE N°5 :
Il n’existe pas d’antidote spécifique.
En dehors du traitement des perturbations cardiovasculaires vu précédemment, peuvent être mis en route :

-  un traitement diminuant l’absorption digestive du toxique :
* en pratiquant un lavage gastrique (LG) chez un patient intubé.
Le LG est recommandé dans les intoxications massives vues précocement, il présente un intérêt dans l’intoxication par le méprobamate en raison de la formation de conglomérats intragastriques qui doivent être évacués par un LG (éventuellement répété). Le patient doit être bien oxygéné.
Dans le cas de l’intoxication par le méprobamate une fibroscopie gastrique pour fragmenter les conglomérats de comprimés peut être nécessaire.
* en administrant du charbon activé qui adsorbe bien le méprobamate,

-  un traitement épurateur :
* la diurèse osmotique a une faible efficacité en raison de la forte métabolisation hépatique du méprobamate ; elle est contre-indiquée s’il existe une instabilité hémodynamique.
* l’épuration extra-rénale peut être proposée dans les formes graves. On peut utiliser :

-  l’hémoperfusion

-  l’hémodialyse (le méprobamate est faiblement fixé aux protéines plasmatiques).
Ce traitement épurateur est possible dans les formes graves de l’intoxication : état clinique gravissime, ingestion d’une dose massive, taux sanguin très élevé de méprobamate. Cependant, la quantité épurée reste modeste. L’épuration extra-rénale est rarement justifiée si le LG a été bien conduit.

QUESTION N°6 : Certains laboratoires réalisent le dosage sanguin du méprobamate en urgence. Quelle est la méthode analytique de choix ?

RÉPONSE N°6 : Extraction liquide/liquide ou liquide/solide du méprobamate à partir du sang. Dosage par chromatographie en phase gazeuse (CPG) ou liquide à haute performance (CLHP).


Mis en ligne le 27 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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