ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Marc P., 26 ans, est séropositif pour le VIH1 depuis 8 ans. Il est actuellement traité par une trithérapie antirétrovirale comprenant de la zidovudine (500 mg x 2/j). Il doit être hospitalisé pour une brusque diminution de l’acuité visuelle. Un bilan biologique complet ainsi qu’un examen du fond d’œil sont prescrits. Les ophtalmologistes diagnostiquent une rétinite. Un traitement par ganciclovir (CYMÉVAN®) est institué.

Les résultats du bilan biologique sanguin sont les suivants :
PI Urée : 4,1 mmol/L
PI Créatinine : 69 micromol/L
PI Glucose : 4,9 mmol/L
Se Protéines totales : 66 g/L
Se Albumine : 38 g/L
Se ASAT : 25 UI/L
Se ALAT : 18 UI/L
Se PAL : 80 UI/L
Se GGT : 20 UI/L
Se Bilirubine totale : 14 micromol/L
Sg Leucocytes : 2,7 G/L
-  polynucléaires neutrophiles : 0,55
-  polynucléaires éosinophiles : 0,04
-  polynucléaires basophiles : 0,01
-  lymphocytes : 0,2
-  monocytes : 0,2

Sg Hémoglobine : 102 g/L
Sg VGM : 109 fL
Sg CCMH : 34 %
Sg TCMH : 31 pg
Sg Thrombocytes : 100 G/L
Sg Lymphocytes CD4 : 0,03 G/L

QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique.

RÉPONSE N° 1 :
Le bilan biochimique est normal. Au niveau hématologique on observe une pancytopénie :
-  leucopénie associant une neutropénie (1485/microL) et une lymphopénie (540/microL).
A noter que le pourcentage élevé de monocytes ne traduit aucunement une réelle monocytose (540/microL) mais n’est que la conséquence de la diminution des autres populations leucocytaires. .
-  Anémie macrocytaire normochrome dont le caractère régénératif ou pas n’est pas précisé (taux de réticulocytes).
-  Thrombopénie
Cette pancytopénie est vraisemblablement partiellement liée à la prise de zidovudine, molécule connue pour être anémiante et neutropéniante. De plus, les thrombopénies modérées sont très fréquentes chez les porteurs du VIH. Enfin, la Iymphopénie est liée à la destruction des lymphocytes CD4 + par le VIH (ici le taux de CD4 est très bas).

QUESTION N°2 : Quel est le virus le plus probablement responsable de la rétinite ? A quelle grande famille appartient-il ? Son génôme est-il constitué d’ADN ou d’ARN ?

RÉPONSE N° 2 :
Le cytomégalovirus (CMV), très fréquemment responsable chez les immunodéprimés de rétinites, plus rarement de colites, d’hépatites, de pneumopathies... Le CMV appartient à la grande famille des Herpesviridae (comme les HSV1 et 2, le VZV, l’EBV). Il s’agit d’un virus à ADN.

QUESTION N°3 : Quel est le mécanisme d’action du ganciclovir et ses voies d’administration possibles ?

RÉPONSE N° 3 :
Le ganciclovir est un analogue de la 2’-déoxyguanosine. Il est phosphorylé par la phosphotransférase virale du CMV puis transformé en dérivés di - et triphosphates, ce dernier étant responsable de l’action antivirale en inhibant l’ADN-polymérase virale de façon compétitive
Le ganciclovir peut être administré par voie intraveineuse, par voie orale ou en injections intravitréennes.

QUESTION N°4 : Quel est le principal effet indésirable du ganciclovir ? Quels paramètres biologiques doivent être surveillés attentivement durant son utilisation ?

RÉPONSE N° 4 :
Le ganciclovir est une molécule fortement myélotoxique, la toxicité étant dose dépendante. Au cours du traitement, il est donc indispensable de surveiller régulièrement la NFS et la numération plaquettaire (1 fois/semaine). L’instauration d’un traitement par ganciclovir est délicate chez un patient présentant déjà une pancytopénie.

QUESTION N°5 : Quelle autre molécule non nucléosidique est susceptible d’être prescrite pour le traitement de cette rétinite ? Quel(s) est (sont) son (ses) intérêt(s) par rapport au ganciclovir ?

RÉPONSE N° 5 :
Le foscarnet (ou phosphonoformiate de sodium). Il est utilisé pour traiter les souches de CMV résistantes au ganciclovir pouvant correspondre à des mutations qui modifient la phosphotransférase virale impliquée dans la première phosphorylation du ganciclovir. Le foscarnet ne doit subir aucune phosphorylation pour être actif. De plus, il est beaucoup moins myélotoxique que ne l’est le ganciclovir. En revanche, il possède une néphrotoxicité importante. Il est également possible d’utiliser le cidofovir, qui est un analogue nucléosidique, bi-phosphorylé par les kinases cellulaires, donc administrable dans le cas des souches résistantes au ganciclovir. Le cidofovir présente également une néphrotoxicité importante.

QUESTION N°6 : Concernant la trithérapie antirétrovirale administrée à ce patient, quelles familles d’antiviraux peuvent être associées à la zidovudine ?
Quel marqueur virologique permet de suivre l’efficacité du traitement ?

RÉPONSE N° 6 :
La zidovudine peut être associée à d’autres analogues nucléosidiques, et/ou à des inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (nevirapine) et/ou à des antiprotéases (indinavir, ritonavir...). ?
L’efficacité du traitement doit être suivie régulièrement par la détermination de la charge virale (virémie quantitative plasmatique).