ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur Georges X., 52 ans, gros fumeur, a été opéré en janvier 1996 pour un carcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, traité ensuite par chimiothérapie. L’évolution a été satisfaisante jusqu’en décembre 1999, date à laquelle il consulte à nouveau le pneumologue en raison d’une fébricule, de dyspnées accompagnées d’une toux productive avec expectorations légèrement hémoptoïques et d’une asthénie avec amaigrissement de 3 kg.
Les résultats des premières investigations paracliniques et biologiques sont les suivants :
-  Les examens radiologiques objectivent un remaniement des lésions pulmonaires post-opératoires : opacité arrondie surmontée d’un croissant clair.
-  L’hémogramme est normal ;
-  La vitesse de sédimentation est à 60 mm à la première heure ;
-  Les examens directs des crachats mettent en évidence, dans deux des trois prélèvements effectués sur une semaine, des filaments mycéliens.
D’après ces résultats, le pneumologue évoque une surinfection pulmonaire d’origine aspergillaire et plus exactement un aspergillome.

QUESTION N°1 : Pour confirmer cette hypothèse, quel examen biologique doit être pratiqué ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N° 1 :
Lorsque l’on suspecte une infection de type aspergillome, il faut effectuer une recherche d’anticorps (précipitines sériques), par exemple par électro-synérèse ou immuno-électrophorèse. Cette sérologie est positive dans plus de 95 % des cas car cette infection survient chez un sujet non (ou peu) immunodéprimé. Le résultat est formel si la sérologie met en évidence au moins 3 arcs de précipitation ou si les arcs supportant les réactions enzymatiques spécifiques, chymotrypsine et/ou catalase, sont présents.

QUESTION N°2 : Quels sont les facteurs de risque les plus fréquents de l’aspergillome ?

RÉPONSE N° 2 :
La présence d’une cavité résiduelle dans le parenchyme pulmonaire est indispensable pour qu’un aspergillome puisse se développer. Les causes les plus fréquentes sont : d’anciennes cavernes tuberculeuses, un ancien abcès microbien, une dilatation des bronches, une bulle d’emphysème, des séquelles d’interventions chirurgicales ou "poumon radique" (comme dans le cas de M. Georges X).

QUESTION N°3 : Quelle espèce aspergillaire est généralement isolée en pathologie pulmonaire humaine ? Sur quels types de critères repose son identification ?
Quelles sont les niches écologiques habituelles de cette moisissure et quel est le mode de contamination humaine ?

RÉPONSE N° 3 :
-  Aspergillus fumigatus est l’espèce responsable de plus de 90 % des cas d’aspergillome.
-  Son identification repose uniquement sur des critères morphologiques, macroscopiques (colonies duveteuses gris-fumé et rapidement extensives) et microscopiques (structure de la "tête aspergillaire’ ; organe de fructification du champignon).
-  Ce champignon est largement répandu dans la nature, surtout dans les matières végétales en décomposition, le terreau de feuilles, les céréales. Il peut aussi s’implanter dans les habitations (murs et tapisseries humides, systèmes de traitement d’air, climatiseur).
-  La contamination s’effectue par inhalation des spores fongiques (ou conidies), produites par la "tête aspergillaire" et véhiculées par le vent.

QUESTION N°4 : Quels sont les médicaments utilisés dans le traitement des aspergilloses ? Sont-ils efficaces dans ce cas présent (justifier votre réponse) ?

RÉPONSE N° 4 :
-  Amphotéricine B (FUNGIZONE®) et ses formulations lipidiques
-  Itraconazole (SPORANOX®)
-  5-Flucytosine (ANCOTIL®) qui a une faible activité (toujours en association avec l’amphotéricine B). - Voriconazole (VFEND®)
-  Caspofungine (CANCIDAS®)
Le traitement par des antifongiques est peu efficace car leur pénétration dans l’aspergillome, sorte de "truffe" très compacte formée par l’enchevêtrement des filaments mycéliens et par de la fibrine, est extrêmement faible. C’est pourquoi, s’il n’y a pas de contre-indication, le traitement est avant tout chirurgical.

QUESTION N°5 : Y a-t-il une prévention possible de cette mycose chez des sujets "à risque" non-immunodéprimés comme Monsieur Georges X.?

RÉPONSE N° 5 :
Il n’y a pas de prévention efficace possible, étant donné la résistance des spores fongiques dans l’environnement et leur ubiquité. Seule la surveillance des sujets "à risque" peut permettre de dépister précocement une greffe aspergillaire sur des lésions pulmonaires anciennes, (examen radiologique et sérologie aspergillaire).