ÉNONCÉ ET QUESTIONS
Madame Laure C., 32 ans, est enceinte de 5 mois. Elle est séronégative pour la toxoplasmose et suit les recommandations d’hygiène pour la prévention de la toxoplasmose. Elle ne possède pas de chat et habite un appartement à Paris. Elle est vaccinée contre la rubéole.
Brusquement elle présente une fièvre à 38,5°C accompagnée d’asthénie et d’adénopathies cervicales.
Le médecin prescrit un bilan biologique dont les résultats sont les suivants : - Hémogramme :
- Sg Érythrocytes : 4,7 T/L
- Sg Hématocrite : 0,42
- Sg Hémoglobine : 130 g/L
- Sg Leucocytes : 12 G/L
Formule leucocytaire (valeur relative) :
- Polynucléaires neutrophiles : 0,33
- Polynucléaires éosinophiles : 0,07
- Polynucléaires basophiles : 0
- Lymphocytes : 0,38
- Monocytes : 0,22
Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : 45 mm
Sérologie CMV : positive mais évoquant une infection ancienne.
La dernière sérologie toxoplasme, effectuée 15 jours auparavant était négative.
Une nouvelle détermination, traitée en parallèle, donne les résultats suivants sur le nouveau sérum
- IgG anti- Toxoplasma gondii (technique ELISA) : 10 UI (seuil significatif 10 UI)
- IgM anti- Toxoplasma gondii (technique ISAGA par immunocapture) : positif 9+ (seuil
significatif> 6+)
- Conclusion : présence d’lgM évoquant une séroconversion. Toxoplasmose évolutive.
Résultat à confirmer.
La patiente est alors immédiatement traitée par la spiramycine (ROVAMYCINE@) 3 x 3 M UI/jour et dirigée vers un centre de diagnostic anténatal.
Un examen sérologique de contrôle, réalisé 15 jours plus tard montre, avec les mêmes techniques, une augmentation des IgG (30 UI) et des IgM (12+).
L’interrogatoire de la patiente révèle une stricte observation des mesures d’hygiène alimentaire à la maison mais quelques repas pris dans un restaurant d’entreprise.
QUESTION N°1 : Quelles sont les recommandations d’hygiène pour la prévention de la toxoplasmose ?
RÉPONSE N°1 :
- Consommation de viande (toutes les viandes) suffisamment cuite.
- Hygiène correcte des mains, instruments de cuisine et plans de travail.
- Non consommation de crudités et fruits lors de repas pris à l’extérieur du domicile.
- Éviter la présence d’un chat au domicile (nettoyer le bac tous les jours).
QUESTION N°2 : Citer l’(les) hôte(s) définitif(s) de Toxoplasma gondii, ainsi que trois hôtes intermédiaires.
RÉPONSE N°2 :
- Hôtes) définitifs) : chat... mais aussi autres félidés.
- Trois hôtes intermédiaires : bœuf, mouton, porc par exemple, mais aussi homme et les homéothermes en général (mammifères, oiseaux).
QUESTION N°3 : Donner les valeurs normales de l’hémogramme (érythrocytes, hématocrite, hémoglobine, leucocytes) et de la vitesse de sédimentation à la 1re heure chez une femme.
RÉPONSE N°3 :
- Sg Erythrocytes : 4,2 - 5,2 T/L
- Sg Hématocrite : 0,37 - 0,47 ou 37 - 47 %
- Sg Hémoglobine : 120 - 150 g/L
- Sg Leucocytes : 4,0 - 10 G/L
- Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : < 7 mm.
QUESTION N°4 : Que mettent en évidence les résultats de la formule leucocytaire ?
RÉPONSE N°4 :
- Un syndrome mononucléosique : 0,60 de cellules mononucléées avec 0,22 de monocytes (N maximale : 0,1)
- Une discrète hyperéosinophilie : 0,07 (N : 0,01 - 0,05).
QUESTION N°5 : Pourquoi utilise-t-on des techniques par immunocapture pour la mise en évidence des IgM anti-Toxoplasma gondii ?
RÉPONSE N°5 :
Pour éviter les réactions faussement :
- positives : par exemple par la présence de facteurs rhumatoides,
- négatives : excès d’anticorps IgG anti-Toxoplasma gondii (saturation des sites).
QUESTION N°6 : Quels sont les stades de Toxoplasma gondii présents lors d’une infection humaine ? Les décrire.
RÉPONSE N°6 :
- Tachyzoites : trophozoïtes à développement rapide. Cellules d’environ 5-7 microns de long, en forme de virgule, avec un noyau .
- Kystes tissulaires : remplis de bradyzoïtes (trophozoites à développement lent).
QUESTION N°7 : A quelle famille d’antibiotiques la spiramycine appartient-elle ?
RÉPONSE N°7 : Les macrolides.
QUESTION N°8 : Une amniocentèse est pratiquée à 27 semaines d’aménorrhée. Elle se révèle négative. Quels sont les examens biologiques pouvant être pratiqués sur le liquide amniotique pour mettre en évidence la contamination ?
RÉPONSE N°8 :
- Actuellement PCR (délai de réponse : quelques heures).
- Conjointement, inoculation à la souris (délai de réponse : 3 à 6 semaines) pour éviter les quelques faux négatifs de la PCR.
QUESTION N°9 : Les échographies étant normales, la grossesse est poursuivie jusqu’au terme. La patiente accouche à 39 semaines d’aménorrhée d’une fille apparemment cliniquement saine. Quels examens biologiques peuvent être pratiqués à la naissance pour confirmer l’absence de contamination du nouveau-né ?
RÉPONSE N°9 :
- examen du placenta (pour la mise en évidence du parasite) : inoculation à la souris,
- sérologie du sang de cordon (lgG non contributive, IgM et/ou IgA) ou du sang du nouveau-né,
- comparaison des anticorps dans le sang de la mère et du nouveau-né par Western-blot ou PIC-ELIFA.
QUESTION N°10 : Pendant combien de temps devra-t-on suivre cet enfant apparemment exempt de toxoplasmose congénitale ?
RÉPONSE N°10 :
Pendant au moins 1 an :
- sur le plan sérologique (disparition des anticorps maternels transmis en 6 à 9 mois), - sur le plan clinique : fond d’œil, périmètre crânien,
- sur le plan radiologique : calcifications cérébrales.
QUESTION N°11 : Quels sont les autres médicaments susceptibles d’être donnés à une femme subissant une séroconversion en fin de grossesse et chez laquelle le liquide amniotique et les échographies sont en faveur d’une toxoplasmose congénitale ?
RÉPONSE N°11 : Pyriméthamine (MALOCIDE®) et sulfadiazine (ADIAZINE®).
