ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Une heure après l’ingestion dans un but suicidaire d’une quantité approximative de 60 ml de trichloréthylène, Monsieur A.B., âgé de 32 ans, après traitement de sauvegarde assuré par le SAMU, est admis à l’hôpital. A l’admission, l’homme est maintenant en coma profond et calme, ses réflexes sont tous présents. Sa pression artérielle est à 100/60 mm de mercure et son pouls est rapide à 150/minute.
Le traitement mis en œuvre dès son arrivée à l’hôpital comprend une intubation trachéale de sécurité, une ventilation assistée assurée à une fréquence de 20 cycles par minute avec un débit de 16 litres par minute par un mélange comportant 30 % d’oxygène. Un lavage gastrique est pratiqué.

QUESTION N°1 : Quels sont les buts respectifs de l’intubation trachéale de sécurité et de l’hyperventilation ?

RÉPONSE N° 1 :
Le trichloréthylène entraîne, assez rapidement, des vomissements. Ceux-ci, chez une personne comateuse peuvent être responsables d’une inhalation bronchique (aspiration) conduisant à une pneumopathie d’inhalation qui est grave. L’intubation prévient ce risque.
Le trichloréthylène comme beaucoup de solvants est éliminé en partie par voie pulmonaire. L’hyperventilation (fort débit de 16 litres par minute) va accélérer l’élimination pulmonaire de ce solvant liposoluble. Elle peut donc diminuer le temps d’exposition à ce toxique et également empêcher sa fixation dans les graisses.

QUESTION N°2 : L’hyperventilation peut cependant être responsable d’un trouble acide-base de l’organisme. Lequel ?
Quelles sont, dans ce cas, les variations des gaz du sang observées ? Quels sont les autres paramètres biologiques sanguins susceptibles d’être modifiés par cette hyperventilation ?

RÉPONSE N° 2 :
L’hyperventilation peut être la cause de la survenue d’une alcalose respiratoire caractérisée par une pCO₂ diminuée, des bicarbonates + ou - diminués, une pO₂ augmentée (en absence de pathologie pulmonaire), un pH augmenté (> 7,50). Les autres paramètres susceptibles d’être modifiés par l’hyperventilation sont la kaliémie (qui est diminuée) et la chlorémie (qui est augmentée).

QUESTION N°3 : Quel est le but de l’utilisation du lavage gastrique. Celui-ci vous semble t-il justifié chez Monsieur A.B. ? Expliquer pourquoi.

RÉPONSE N° 3 :
Le lavage gastrique est un traitement évacuateur de toxique, permettant de limiter l’absorption digestive de celui-ci. L’utilisation du lavage gastrique semble justifiée chez Monsieur AB. : la dose ingérée est importante (60 ml), le délai entre l’ingestion de trichloréthylène et la mise en œuvre de cette thérapeutique est court, de 1 heure environ ; la manœuvre est licite car le patient est comateux mais a subi une intubation trachéale de sécurité.

QUESTION N°4 : Quinze minutes après la mise en œuvre du traitement à l’hôpital, Monsieur A.B. présente une hypotension, un épisode de troubles du rythme (tachycardie supraventriculaire, extrasystoles). Ces troubles de l’excitabilité myocardique sont-ils fréquemment observés lors d’une intoxication aiguë par le trichloréthylène ? Quel en est le traitement ? Quelle voie d’administration sera utilisée ?

RÉPONSE N° 4 :
Oui, l’atteinte myocardique due au trichloréthylène est fréquente. Les troubles d’excitabilité myocardique sont traités par les bêta-bloquants (type propranonol). la voie d’utilisation est la voie intraveineuse lente.

QUESTION N°5 : Dans ce cas clinique, l’administration de tonicardiaques sympathomimétiques (dopamine, isoprénaline) peut-elle être pratiquée ? Justifier votre réponse.

RÉPONSE N° 5 :
Non. Ces médicaments en association au trichloréthylène présenteraient un risque accru de donner des arythmies et d’aggraver la toxicité cardiaque du trichloréthylène.

QUESTION N°6 : Quels sont les deux principaux métabolites du trichloréthylène dont le dosage peut confirmer une intoxication aiguë par ce solvant ? Quelle est leur voie d’élimination prépondérante ?

RÉPONSE N° 6 :
L’acide trichloracétique et le trichloroéthanol, ce dernier étant glucuronoconjugué. Ces deux métabolites sont excrétés majoritairement par voie rénale.

QUESTION N°7 : Au troisième jour d’hospitalisation, le bilan biologique suivant est pratiqué et donne les résultats :
Se Créatinine : 100 micromol/L
Se Alanine aminotransférase (ALAT) 30°C, SFBC : 30 UI/L
Se Aspartate aminotransférase (ASAT) 30°C, SFBC : 30 UI/L
Commenter ce bilan.

RÉPONSE N° 7 :
Ce bilan biologique est normal. Il ne reflète pas d’atteinte rénale ni hépatique.