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La 1ère Communauté Médicale
médecine - pharmacie - odontologie - maieutique

Dossier n°3 - 2005 - Zone Nord

ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur René P., 72 ans, bûcheron retraité vivant à la campagne, 104 kg pour 1,72 m, gros fumeur, traité pour une hypertension artérielle (HTA) par LOXEN® (nicardipine) (2 gélules/jour) depuis 5 ans. Monsieur P. présente également une dyslipidémie mixte négligée.
Subitement au cours d’une nuit, Monsieur P. est réveillé par une douleur médiothoracique constrictive à irradiation cervicale et brachiale gauche accompagnée d’une sensation de malaise et d’une dyspnée. L’électrocardiogramme (ECG) pratiqué par le médecin du SAMU, arrivé au domicile du patient 2 heures après le début des symptômes, montre l’existence de signes de nécrose antérieure en voie de constitution. Le patient est agité, hyperalgique, en sueur, sa pression artérielle est de 117/65 mm de Hg, la fréquence cardiaque à 85/minute. Le traitement initial est institué, au domicile, au patient allongé et sur lequel a été mise en place une voie veineuse périphérique :
-  Oxygène au masque : 6 L/min
-  NATISPRAY® (trinitine) : 2 bouffées répétées au bout de 5 minutes mais s’avérant inefficaces
-  Chlorhydrate de morphine : 0,25 mg en I.V.
-  KARDÉGIC® 500 (acétysalicylate de lysine) : 500 mg en I.V.
-  HÉPARINE CHOAY® (héparine sodique) : 5000 UI en I.V.

QUESTION N°1 : De quelle pathologie s’agit-il ? Justifier votre réponse. A quoi correspond cette pathologie sur le plan physiopathologique ? Existe-t-il des facteurs de risque chez ce patient ?

RÉPONSE N° 1 :
Il s’agit d’un infarctus du myocarde (IDM) aigu. .
Ce diagnostic est évoqué devant la douleur que présente le malade :
-  ses caractéristiques : douleur médiothoracique constrictive à irradiation cervicale et brachiale gauche ;
-  son intensité : forte ;
-  l’inefficacité des dérivés nitrés perlinguaux (NATISPRAY®) ;
-  sa durée : la douleur dure habituellement plusieurs heures.
Il existe également une sensation de malaise.
L’électrocardiogramme permet de diagnostiquer et de localiser l’infarctus : il existe dès la 2ème heure, chez ce patient, des signes de nécrose antérieure. L’infarctus du myocarde survient quand le myocarde est soumis à une carence prolongée en oxygène, conduisant à une nécrose cellulaire irréversible. Cette carence s’observe le plus souvent suite à la constitution d’un thrombus qui va obstruer une artère coronaire après rupture d’une plaque d’athérome le plus souvent.
Il existe au moins 4 facteurs de risque athéromateux chez ce patient :
-  le surpoids ;
-  la dyslipidémie mixte négligée ;
-  les antécédents tabagiques ;
-  l’HTA.

QUESTION N°2 : Quelle est la stratégie thérapeutique du traitement initial ? Préciser la classe pharmacologique et le mécanisme d’action des médicaments utilisés.

RÉPONSE N° 2 :
-  Oxygénothérapie à haut débit pour combattre l’hypoxie liée à la dyspnée et ralentir l’extension de la nécrose.
-  NATISPRAY® : trinitrine. Dérivé nitré d’action rapide donneur de monoxyde d’azote (NO). La voie utilisée est la voie perlinguale afin d’obtenir un effet rapide et éviter l’effet de premier passage hépatique. L’objectif est de diminuer les besoins et d’augmenter les apports en oxygène du myocarde. A faible dose, les dérivés nitrés sont des vasodilatateurs veineux préférentiels qui diminuent la précharge.
La diminution des résistances artérielles s’observe à des doses plus élevées et induit une diminution de la pression artérielle et de la post-charge. La diminution de la pré et de la post-charge provoque une diminution des besoins en oxygène du myocarde.
De plus, les nitrés à faibles doses entraînent une vasodilatation coronaire et donc une augmentation des apports en oxygène au myocarde.
-  Le chlorydrate de morphine est un analgésique majeur utilisé ici en bolus à faible posologie. C’est un agoniste des récepteurs opiacés de type mu.
-  KARDÉGIC® est utilisé comme anti-agrégant plaquettaire à la phase aiguë de l’IDM, il acétyle de façon irréversible le site actif de la cyclo-oxygénase plaquettaire bloquant ainsi la formation de thromboxane A2 facteur pro-agrégant et vasoconstricteur.
-  L’héparine sodique (administrable par voie I.V.) fait partie des héparines non fractionnées. Elle est utilisée comme anticoagulant. Elle se lie à la fois au facteur IIa (thrombine) et à l’antithrombine, augmentant ainsi considérablement l’activité inhibitrice de cette dernière vis-à-vis de la thrombine, mais aussi vis-à-vis du facteur Xa et des autres facteurs activés de la coagulation.

QUESTION N°3 : Devant la persistance de la douleur et des anomalies de l’ECG, un traitement par METALYSE® (ténectéplase) est rapidement instauré : 50 mg en bolus (= 10.000 U), accompagné de la poursuite de l’anticoagulation par héparine non fractionnée et de l’administration de RISORDAN® (isosorbide dinitrate) au pousse-seringue électrique, de LASILlX® (furosémide) 40 mg I.V. et de TRANXÈNE® (clorazépate dipotassique) 10 mg I.V.
A quelle classe pharmacologique appartient METALYSE® (préciser son mécanisme d’action) ? Quel est l’objectif du traitement, quelles sont les conditions de sa réalisation ? Quels sont les effets indésirables principaux ainsi que les contre-indications ?

RÉPONSE N° 3 :
METALYSE® est un thrombolytique, activateur recombinant du plasminogène. Il dérive de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA). Il se fixe sur la fibrine du thrombus (caillot sanguin) et transforme le plasminogène lié au thrombus en plasmine qui entraîne la lyse du caillot (thrombolyse).
Ce traitement a pour but de désobstruer l’artère occluse et ainsi de limiter l’étendue de l’infarctus en voie de constitution. On peut en espérer une réduction importante de la mortalité (d’autant qu’elle est débutée précocement) ainsi que des complications en phase aiguë et des séquelles.
Cette thrombolyse doit être débutée dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes d’IDM. De l’aspirine (qui sera poursuivie au long cours dans un but préventif) et de l’héparine (au moins pendant 48 heures) doivent être également administrées aussi rapidement que possible afin d’inhiber le processus thrombogène, ce qui a été réalisé chez ce patient.
Les effets indésirables les plus fréquents sont constitués par les hémorragies, auxquelles l’héparinothérapie associée peut contribuer, l’hypotension et des troubles de la fréquence et du rythme cardiaque.
Les principales contre-indications sont en rapport essentiellement avec le risque accru de saignement et notamment :
-  accidents hémorragiques significatifs actuels ou au cours des 6 derniers mois,
-  antécédent d’accident vasculaire cérébral,
-  lésion viscérale évolutive susceptible de saigner (ulcère gastroduodénal),
-  HTA sévère non contrôlée,
-  traitement concomitant par anticoagulants oraux...

QUESTION N°4 : Quelles sont la classe pharmacologique et l’indication thérapeutique de RISORDAN® et TRANXÈNE® chez ce patient ?

RÉPONSE N° 4 :
-  RISORDAN® appartient aux dérivés nitrés (cf question 2). Il possède par voie intraveineuse l’indication « Insuffisance ventriculaire gauche en particulier à la phase aiguë de l’IDM ». Il diminue l’étendue de l’infarctus.
-  TRANXÈNE® est une benzodiazépine utilisée pour calmer l’anxiété voire l’angoisse résultant de la sensation de mort imminente éprouvée par les sujets présentant un IDM sévère.

QUESTION N°5 : Le patient est transféré au bout de 90 minutes dans un centre hospitalier disposant d’une salle de coronarographie pour « angioplastie de sauvetage ». La mise en place d’une endoprothèse (5 heures environ après le début des symptômes) permettra de restaurer un bon calibre artériel de la coronaire interventriculaire antérieure lésée, entraînera la disparition de la douleur et la régression du courant de lésion apparu à l’ECG.
Quels sont les marqueurs biologiques de l’IDM ? Discuter leur intérêt.

RÉPONSE N° 5 :
Différentes protéines vont être libérées par le myocarde lésé irréversiblement, que l’on pourra doser dans le sang :
-  les aspartate aminotransférases (ASAT) sont augmentées alors que les alanine aminotransférases (ALAT) sont normales ; l’élévation de leur taux sérique commence à la 24ème heure, est maximale au 3ème jour et diminue ensuite ;
-  l’élévation de la créatine kinase (CK) est plus transitoire et plus précoce. Elle présente un intérêt pronostique. L’évolution du taux de CK permet d’apprécier l’importance de la masse myocardique nécrosée. On détermine préférentiellement l’isoenzyme plus spécifique du muscle cardiaque qui correspond à la fraction MB (CK MB) ;
-  l’élévation de la lactate déshydrogénase (LDH) est au contraire plus retardée. Elle a un intérêt diagnostique chez les patients vus tardivement ;
-  la myoglobine n’est pas spécifique du myocarde et donc de l’infarctus du myocarde. On la retrouve augmentée également dans les traumatismes musculaires. Son principal intérêt réside dans la précocité de son élévation sérique (dès la 2ème heure) ;
-  la troponine notamment la troponine lc est le marqueur le plus spécifique d’une souffrance myocardique. Elle apparaît à partir de la 3ème heure pour persister plusieurs jours.

QUESTION N°6 : Après l’angioplastie, le traitement suivant est débuté :
-  PLAVIX® (clopidogrel) PO : 4 x 75 mg/j puis 75 mg/j
-  AVLOCARDYL® LP (propranolol) PO : 160 mg/j
-  ASPÉGIC® (acétylsalicylate de lysine) PO : 250 mg/j
-  ÉLISOR® (pravastatine) : 20 mg/j
Justifier la prescription de ces médicaments dans cette indication.

RÉPONSE N° 6 :
PLAVIX® et ASPÉGIC® sont prescrits pour leurs effets antiagrégants plaquettaires. L’efficacité de l’aspirine a été montrée dans la prévention secondaire de l’IDM et le clopidogrel permet d’éviter les thromboses dues à l’endoprothèse.
AVLOCARDYL® réduit à long terme l’incidence des complications de l’IDM (fibrillation
ventriculaire, récidives d’IDM) et la mortalité.
ÉLlSOR® réduit le nombre de décès d’origine coronaire en prévention secondaire.


Mis en ligne le 28 janvier 2013

Sources :
Documents antérieurs à 2009 : fichiers circulants entre les étudiants en pharmacie. Source exacte de la correction inconnue (présumée émanant du CNCI).
Documents à partir de 2009 inclus : site web du CNCI.
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