ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur X., 57 ans, doit subir une chirurgie digestive pour cancer du côlon. Il n’a pas d’antécédent particulier. Le bilan pré-opératoire est le suivant :

Hémogramme :
Sg Érythrocytes : 4,7 T/L
Sg Hémoglobine : 135 g/L
Sg Hématocrite : 0,43
Sg Leucocytes : 12,5 G/L
-  polynucléaires neutrophiles : 0,78
-  lymphocytes : 0,18
-  monocytes : 0,04
Sg Thrombocytes : 150 G/L

Bilan d’hémostase :
PI Temps de Céphaline Activée : 0,9 (30 sec/33 sec)
PI Taux du Complexe Prothrombinique : 75 %
PI Fibrinogène : 2 g/L

La vitesse de sédimentation (VS) est à 45 mm (1ère heure)

Il n’existe pas de signe biochimique d’insuffisance hépatique. L’intervention permet de découvrir des micrométastases hépatiques. Le chirurgien opte alors pour une attitude palliative minimale. Le saignement per-opératoire est d’abondance normale, mais dans les heures post-opératoires, un important saignement se manifeste par les drains de la plaie chirurgicale, la diurèse s’interrompt, le patient qui était réveillé de son anesthésie devient confus. Des ecchymoses multiples se développent.
Un nouveau bilan d’hémostase demandé en urgence est le suivant :

PI Temps de Céphaline Activée : 1,9(62 sec/33 sec)
PI Taux du Complexe Prothrombinique : 25 %
Sg Fibrinogène : 0,12 g/L
Sg Thrombocytes : 28 G/L

QUESTION N°1 : Commenter le bilan pré-opératoire.

RÉPONSE N°1 :
Le bilan pré-opératoire montre une polynucléose neutrophile (9,75 G /L). La numération plaquettaire est normale. Le bilan d’hémostase est normal. Le taux de fibrinogène à 2 g/L est normal. La polynucléose neutrophile, l’accélération de la VS, traduisent les phénomènes inflammatoires liés à la tumeur digestive.

QUESTION N°2 : Qu’évoque l’ensemble des signes cliniques et biologiques qui apparaissent en post-opératoire ?

RÉPONSE N°2 :
On note un syndrome hémorragique (saignement au niveau des drains, ecchymoses). L’anurie peut être due à l’hypovolémie, mais les défaillances viscérales peuvent être aussi secondaires à la survenue de microthromboses dans le cadre d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Les signes biologiques sont compatibles avec une coagulopathie de consommation : allongement des temps de coagulation globaux (TCA et taux du complexe prothrombinique), chute du fibrinogène et du nombre de thrombocytes.

QUESTION N°3 : Quels examens complémentaires d’hémostase vont permettre de confirmer rapidement votre hypothèse ?

RÉPONSE N°3 :
Dans la mesure où l’évolution du patient peut correspondre à une CIVD, les examens
complémentaires à pratiquer sont les suivants :
-  Dosage spécifique des facteurs V et Il, particulièrement abaissés en cas de CIVD, les facteurs VII et X restant normaux
-  Mesure des produits de dégradation de la fibrine (D-Dimères), devant montrer une élévation .
-  Recherche des complexes solubles : qui doit s’avérer positive.

QUESTION N°4 : L’interne de garde choisit de traiter le patient en administrant, outre des concentrés plaquettaires et du plasma frais congelé, un médicament dérivé du sang. Lequel doit-il prescrire au vu du bilan post-opératoire et pourquoi ?
Quelle obligation particulière la délivrance de ce médicament impose-t-elle au pharmacien ?

RÉPONSE N°4 :
Parmi les médicaments dérivés du sang, visant à substituer les déficits en facteur de l’hémostase ; le fibrinogène purifié est utilisable pour corriger rapidement l’hypofibrinogénémie majeure, responsable en grande partie des saignements observés. Le plasma frais congelé apporte aussi du fibrinogène, mais plus lentement car il n’est pas concentré. La posologie doit être calculée pour atteindre un seuil de 0,8-1 g/L.
La délivrance d’un médicament dérivé du sang impose d’assurer la traçabilité.