ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Un homme de 65 ans présente des douleurs osseuses diffuses apparues depuis 1 mois.
Les examens radiologiques montrent une déminéralisation osseuse avec quelques lacunes
au niveau des côtes et du bassin.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS), du
bilan biochimique sont les suivants :

-  Sg Leucocytes : 8 G/L
-  Sg Erythrocytes : 2,6 T/L
-  Sg Hémoglobine : 75 g/L
-  Sg Hématocrite : 0,23
-  Sg Thrombocytes : 160 G/L
-  Sg Réticulocytes : 20 G/L

Formule leucocytaire :
Polynucléaires Neutrophiles : 0,55 %
Polynucléaires Eosinophiles : 0,01 %
Lymphocytes : 0,40 %
Monocytes : 0,04 %

L’examen du frottis sanguin montre des érythrocytes en rouleaux
-  VS = 100 mm (1ère heure)

Pl Créatinine : 140 μmol/L
Pl Urée : 9 mmol/L
Pl Chlorure : 103 mmol/L
Pl Sodium : 142 mmol/L
Pl Potassium : 3,7 mmol/L
Pl Bicarbonate : 24 mmol/L
Pl Calcium : 3,4 mmol/L
Se Protéines : 89 g/L

QUESTION N°1 : Analyser les résultats du bilan biologique.

RÉPONSE N°1
On note une anémie normocytaire (VGM = 88 fL), normochrome (TCMH = 28,8 pg et CCMH =
32,6 %) et arégénérative (réticulocytes : 20 G/L)
La formule leucocytaire est normale. La VS est très accélérée (normale : < 5 mm), en
relation avec la formation de rouleaux d’érythrocytes observés sur le frottis.
La créatinine et l’urée sont augmentées (valeurs usuelles : créatinine : 60 - 115
μmol/L, urée : 2,5 à 7,5 mmol/L) ainsi que le taux de protéines (valeur normale : 65 -
80 g/L) et de calcium (valeur normale : 2,20 - 2,60 mmol/L).

QUESTION N°2 : Quel(s) diagnostic(s) peut-on envisager ? Sur quelles bases cliniques et biologiques ?

RÉPONSE N°2
Le taux élevé de protéines, la très forte accélération de la VS, la présence
d’érythrocytes en rouleaux sont en faveur d’une dysglobulinémie.
Les signes cliniques (douleurs osseuses) et radiologiques (déminéralisation et
lacunes) orientent plutôt vers un myélome multiple des os.
Les autres signes biologiques : anémie, hypercalcémie et augmentation de l’urée et de
la créatinine (témoins d’une insuffisance rénale) se rencontrent également dans cette
maladie.

QUESTION N°3 : Quelles techniques d’exploration de la moelle osseuse pourront être réalisées ?
Qu’attendez-vous de chacune d’elles pour le diagnostic évoqué ?

RÉPONSE N°3
-  On réalisera un myélogramme et éventuellement une biopsie ostéo-médullaire.
-  Le myélogramme analyse la composition et la morphologie cellulaires. Il montrera,
en cas de myélome multiple, une infiltration plasmocytaire, habituellement > 10 %,
les plasmocytes étant majoritairement dystrophiques.
-  La biopsie ostéo-médullaire, confirme l’infiltration plasmocytaire et précise son
type (diffus ou en foyers). Elle montre l’hypoplasie médullaire associée. La biopsie
est réalisée lorsque la moelle est pauvre ou montre un taux de plasmocytes faible à
l’étude du myélogramme.
-  Une étude cytogénétique pourra compléter ces examens.

QUESTION N°4 : Quel est le résultat attendu de l’électrophorèse des protéines ? Comment préciser l’anomalie observée ?

RÉPONSE N°4
-  L’électrophorèse des protéines montrera un pic étroit au niveau des gamma ou des
bêta globulines
-  Une immunofixation permettra de caractériser l’immunoglobuline monoclonale (un
seul type de chaîne légère) : IgG le plus fréquemment, IgA ou encore IgD, IgE
beaucoup plus rarement.
-  Le dosage quantitatif des immunoglobulines permet d’évaluer le taux de
l’immunoglobuline monoclonale et la diminution des autres immunoglobulines
polyclonales normales. L’intégration du pic à l’électrophorèse (qui servira aussi au
suivi) permet de connaître la concentration en Ig monoclonale.
-  Une recherche de protéinurie et la mise en évidence de la protéine monoclonale ou
des chaînes légères (Bence-Jones) seront réalisées.

QUESTION N°5 : Une chimiothérapie est instaurée chez ce patient, quelles sont les schémas
thérapeutiques possibles ?

RÉPONSE N°5
-  Plusieurs options thérapeutiques sont possibles :
-  VRD : association bortezomib (Velcade®) - lenalidomide (Revlimid®) - dexaméthasone
-  MPT = association melphalan (Alkeran®) prednisone - thalidomide (avec ou sans
bortezomib)
-  Une polychimiothérapie incluant des anthracyclines peut être envisagée en deuxième
intention : VAD (vincristine, adriamycine, dexaméthasone) ; l’interféron augmente le
taux de réponse mais est très mal supporté.

QUESTION N°6 : Quels sont les traitements des complications osseuses, rénales et infectieuses ?

RÉPONSE N°6
-  Complications osseuses : la douleur liée aux complications osseuses est traitée par
radiothérapie localisée, associée à une corticothérapie.
Traitement possible de la déminéralisation par les biphosphonates.
-  Complications rénales : elles sont traitées par hyperhydratation et correction de
l’hypercalcémie.
-  Complications infectieuses : elles sont traitées par antibiothérapie et prévenues
par vaccination antipneumococcique. Des immunoglobulines par voie intraveineuse
(IgIV) peuvent être administrées en cas d’infections répétées.