ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur X., âgé de 65 ans, alcoolique est hospitalisé à la suite de l’apparition subite d’une fièvre élevée (40°C) associée à douleur thoracique, dyspnée et expectoration purulente rouillée.
L’examen clinique et en particulier l’auscultation révèle des râles crépitants. Le pouls est à 150/min et la fréquence respiratoire à 35/min. Une radiographie pulmonaire visualise une opacité alvéolaire droite.
Les examens biologiques suivants sont prescrits :

Hémogramme :
-  Hématies : 5 T/L
-  Leucocytes : 17 G/L avec 95 % de polynucléaires neutrophiles.
Des hémocultures sont réalisées ainsi qu’un examen cytobactériologique des crachats.
Les hémocultures seront positives montrant à l’examen direct la présence de cocci à Gram positif en diplocoques lancéolés, qui sont également observés à l’examen direct des crachats.

QUESTION N°1 : Quel est le diagnostic à envisager ? Quels sont les critères orientant votre diagnostic ?

RÉPONSE N°1 : Pneumonie franche lobaire aiguë (de Laënnec) due à Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque ;
Signes cliniques et radiologiques évocateurs : Fièvre élevée d’apparition brutale avec douleur thoracique, expectoration purulente et rouillée.
Signes biologiques : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, et présence de diplocoques à Gram positif lancéolés à l’examen direct.

QUESTION N°2 : Quelles sont les modalités de l’hémoculture ?

RÉPONSE N°2 : Prélever par paire (flacon aérobie et anaérobie) avant toute antibiothérapie de préférence, au moment des pics fébriles.
Prélever 2 à 3 paires à intervalles d’au moins 30 minutes après désinfection soigneuse de la peau à l’aide d’un antiseptique alcoolique de préférence (alcool iodé, par exemple) pour éliminer le risque de contamination.
Environ 10 ml de sang sont prélevés et introduits dans les flacons à l’aide du dispositif de prélèvement adapté. Cette dilution du sang est nécessaire pour neutraliser les substances inhibitrices de la croissance bactérienne. La quantité de 10 ml est nécessaire pour avoir une bonne sensibilité de détection (cf faible nombre de bactéries/ml de sang).

QUESTION N°3 : Les résultats des hémocultures et du crachat sont identiques et la même espèce est identifiée dans les deux types de prélèvement. Parallèlement à l’identification de l’espèce, quel est l’examen bactériologique obligatoire à effectuer ? Dans le cas de l’espèce retrouvée, cet examen standard n’est pas suffisant. Quel est l’examen bactériologique qui complètera les données précédentes ?

RÉPONSE N°3 :
Antibiogramme : méthode classique par diffusion en milieu gélosé de Mueller-Hinton enrichi en sang étant donné les exigences nutritives du pneumocoque.
Antibiotiques testés : ceux actifs sur le pneumocoque.
Les pneumocoques présentent souvent une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, il est pour cela nécessaire de déterminer les CMI de : pénicilline G, amoxicilline et une céphalosporine de 3" génération (céfotaxime ou ceftriaxone).
Plusieurs méthodes existent : dilution en milieu liquide ou milieu solide ou méthode E-test.

QUESTION N°4 : Quel est le traitement à instaurer ? Donner les modalités pratiques.

RÉPONSE °4 :
Amoxicilline 3 grammes/j en I.V. vu la gravité du tableau (cf conférence de consensus).
Une céphalosporine de 3" génération est utilisable (céfotaxime ou ceftriaxone en fonction de la sensibilité du germe).

QUESTION N°5 : Quel est le mécanisme de résistance pouvant être développé par cette bactérie vis-à-vis de la famille d’antibiotiques que vous avez proposée ?

RÉPONSE N°5 :
Résistance aux bêta-lactamines par modification des PLP (PBP) avec moindre affinité pour les bêta-lactamines. Modification par un phénomène de transformation entre pneumocoques et streptocoques commensaux du rhinopharynx.

QUESTION N°6 : Quelle est la contre-indication à l’utilisation de cette famille d’antibiotiques ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques ?

RÉPONSE N°6 :
Allergie aux bêta-lactamines. Nécessité d’utiliser, de préférence, une autre famille d’antibiotiques si la sensibilité du germe le permet (possibilité bactériologique). L’allergie en général n’est pas croisée entre pénicillines et céphalosporines (allergie croisée dans 10% des cas).
Autres possibilités : emploi des glycopeptides (vancomycine) ou des fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (moxifloxacine, lévofloxacine).